Рентгенодиагностика повреждений черепа, закрытые травмы - неотложная рентгенодиагностика
Повреждения черепа не во всех случаях соответствуют тяжести поражения головного мозга [Баронов В. А., 1966, и др.]. Однако в процессе рентгенологического исследования необходимо прежде всего установить, повреждены ли кости черепа. Это объясняется тем, что изменения в различных отделах черепа указывают на место воздействия травмирующего агента, а следовательно, на зоны наиболее вероятной локализации повреждений головного мозга. При вдавленных переломах от характера смещения костных отломков во многих случаях зависит лечебная тактика. Наличие на краниограммах трещин, пересекающих сосудистые борозды, косвенно свидетельствует о возможности повреждения сосудов головного мозга. На снимках нередко удается обнаружить переломы свода и основания черепа и в тех случаях, когда при клиническом обследовании соответствующие повреждения не предполагались.
Таков далеко не полный перечень клинических ситуаций, обусловливающих необходимость прибегать к краниографии в остром периоде травмы с целью получения четкого представления о характере повреждений черепа.
Различают открытые (при наличии раны) и закрытые травмы черепа. Первые в свою очередь делятся на неогнестрельные (рваноушибленные, колотые, рубленные и др.) и огнестрельные ранения мирного и военного времени (пулевые, дробовые, оскольчатые).
Травма головы может сопровождаться и не сопровождаться повреждением костей черепа, однако в том и другом случае могут наблюдаться сотрясения, ушибы и сдавления головного мозга. Не во всех случаях повреждение черепа по тяжести соответствует травме головного мозга. Так, относительно локализованные линейные переломы нередко сопровождаются тяжелыми повреждениями головного мозга, а обширные оскольчатые переломы могут протекать без существенных повреждений его.
По механизму повреждения переломы черепа бывают прямыми, возникающими в месте приложения травмирующей силы, и непрямыми, возникающими на удалении. Последние подразделяют на продолженные переломы (переход линии перелома со свода на основание черепа), переломы от разрыва и от противоудара.
В зависимости от состояния твердой мозговой оболочки различают проникающие (с повреждением твердой мозговой оболочки) и непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки) в полость черепа переломы.
ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ
Закрытые повреждения черепа наблюдаются при тупой травме головы. По локализации различают переломы свода, основания черепа, сочетанные повреждения свода и основания черепа, переломы лицевого черепа.
Переломы свода черепа
Типичными повреждениями черепа при закрытой травме являются линейные (трещины), вдавленные (импрессионные и депрессионные) и оскольчатые переломы [Рейнберг С. А., 1955- Майкова-Строганова В. С., 1955, Рохлин Д. Г. и др.]. М. Б. Копылов (1968), П. К. Солдатов (1969), детализируя повреждения черепа, помимо перечисленных видов, в зависимости от направления трещин и расположения осколков различают звездчатые, кольцевидные и черепитчатые переломы. Кроме того, переломы делят на полные, при которых повреждена вся толща кости (наружная костная пластинка, диплоическое вещество и внутренняя костная пластинка), и неполные, сопровождающиеся повреждением одной из костных пластинок (чаще внутренней), а также травматические расхождения швов.
Рис. 20. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом теменно-височной области. Отчетливо выражен симптом яркости. Изображение трещины (стрелка) значительно более яркое, чем изображение борозды теменноклиновидного венозного синуса (двойная стрелка).
Линейные переломы (трещины). Составляют большинство переломов черепа. Различают сквозные линейные переломы, при которых повреждаются обе (наружная и внутренняя) замыкающие пластинки свода черепа и изолированные трещины одной из пластинок. Линейные переломы могут быть одиночными или множественными, иметь различные направления. Однако чаще всего они располагаются вертикально, что создает условия для перехода перелома костей свода на основание черепа.
Рентгенологическая диагностика линейных переломов основывается на выявлении нарушения (перерыва) костной структуры в виде линии (плоскости) перелома, которая отображается на снимках в виде яркой, Местами раздваивающейся полосы просветления. В. С. Майкова-Строганова и Д. Г. Рохлин (1955) выделяют следующие рентгенологические симптомы трещин: яркость или прозрачность изображения, симптом раздвоения с утерей яркости, прямолинейность, зигзагообразность и узость просвета. Выявление первых двух симптомов и характер их отображения на снимках зависят от соотношения плоскости перелома и центрального пучка рентгеновского излучения. При их совпадении рентгеновское излучение беспрепятственно проходит через всю толщу поврежденной кости и изображение трещины при этом отличается наибольшей контрастностью. Оно также имеет значительно большую яркость (симптом яркости), чем изображение других анатомических образований костей свода черепа, имеющих линейную форму: борозды оболочечных артерий и венозных синусов, диплоических каналов (рис. 20). Это объясняется тем, что сосудистые борозды создают углубления лишь на внутренней костной пластинке, а диплоические каналы — небольшие дефекты в глубине диплоического вещества. Целость костных пластинок и диплоэ при этом не нарушаются.
Рис. 21. Особенности изображения трещины черепа на снимке в зависимости от соотношения плоскости перелома и направления центрального пучка рентгеновского излучения (схема).
а — плоскость перелома и центральный луч совпадают (выявляется симптом яркости)- б — плоскость перелома и центральный луч не совпадают (выявляется симптом раздвоения с потерей яркости изображения трещины)- в — центральный луч пересекает плоскость перелома под углом, близким к 90°. Перелом не виден.
При несовпадении направления центрального пучка рентгеновского излучения и плоскости перелома повреждение каждой костной пластинки отображается изолированно- определяется раздвоение линии перелома, но яркость изображения снижается при этом. В тех случаях, когда пучок рентгеновского излучения проходит в
плоскости, близкой к перпендикулярной плоскости перелома, последний на снимке не выявляется (рис. 21). Практически на протяжении хода трещины в разных ее участках обычно создаются различные соотношения плоскости перелома и плоскости падения пучка рентгеновского излучения. Это обусловливает чередование участков повышенной яркости и участков раздвоения линии перелома (рис. 22). Иногда наблюдается только симптом раздвоения, когда на всем протяжении повреждение обеих костных пластинок видно изолированно (симптом веревочки). Однако и в этих условиях яркость изображения перелома несколько выше, чем сосудистых борозд и диплоических каналов. При локализации трещины в тонких участках свода черепа, не содержащих диплоического вещества (например, в чешуе височной кости), симптом раздвоения не определяется.
Рис. 22. Фрагмент рентгенограммы черепа в прямой проекции. Видны две пересекающиеся трещины лобной чешуи. Отчетливо выражены симптомы яркости и раздвоения.
Рис. 23. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом теменно-височной области с переходом на среднюю черепную ямку. Выражены симптомы зигзагообразности и яркости.
Другие рентгенологические признаки линейного перелома имеют меньшую диагностическую ценность, так как встречаются непостоянно. Достаточно часто отдельные участки трещин имеют прямолинейный характер и расположены под углом друг к другу (симптомы прямолинейности и зигзагообразности) (рис. 23). При крайней выраженности этих особенностей линия перелома похожа на молнию (симптом молнии). Нередко трещины имеют довольно плавные изгибы без каких-либо углов (рис. 24).
Рис. 25. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Два линейных перелома: височной и теменно-височной области с переходом на среднюю черепную ямку и пирамиду височной кости. Хорошо выражены симптомы яркости изображения и узости просвета трещины.
Рис. 24. Обзорная рентгенограмма черепа в боковой проекции. Линейный перелом лобно-теменной области. Определяется симптом раздвоения- изгибы трещины имеют плавные очертания.
Ширина трещины также может варьировать в значительных пределах, но в большинстве случаев трещина уже, чем изображение сосудистых борозд и диплоических каналов (рис. 25). Вместе с тем выявляются и широкие трещины, особенно в молодом возрасте. При наличии множественных пересекающихся трещин ширина их различна.
В тех случаях, когда трещины трудно дифференцировать от линейных образований свода черепа в норме, целесообразно с целью изменения соотношений плоскости перелома и направления пучка рентгеновского излучения делать повторные снимки с небольшим смещением головы больного или рентгеновской трубки. При этом изменяется чередование участков яркого изображения трещины и участков ее раздвоения. Кроме того, нередко меняется расстояние между тонкими полосками просветления, отображающими переломы отдельных костных пластинок: в одних участках они сближаются, в других, наоборот, расстояние между ними увеличивается и в этих условиях симптом раздвоения становится более отчетливым. Конфигурация и яркость изображения сосудистых борозд и диплоических каналов при изменении хода пучка рентгеновского излучения подобным образом никогда не меняются (рис. 26).
В ряде случаев на основании обзорных снимков черепа можно с уверенностью диагностировать линейный перелом, однако определить сторону поражения, в частности при вертикальных трещинах теменно-височной области, не удается. На снимке в боковой проекции обычно такие переломы отображаются отчетливо. Однако на снимках в прямой передней или задней проекции линия перелома попадает в промежуточную зону снимка, проекционно искажается и становится неразличимой. В таких случаях для определения стороны поражения рекомендуется выполнять снимки в обеих боковых проекциях при одном и том же фокусном расстоянии (оптимально 40-50 см). При этом трещина, расположенная на стороне черепа, прилежащей к кассете, отображаются более отчетливо (рис. 27).
Необходимо подчеркнуть, что не всегда можно руководствоваться четкостью изображения линии перелома на боковых снимках. Малейшее смещение головы во время рентгенографии ведет к потере четкости получаемого изображения. Установить локализацию перелома по таким снимкам не представляется возможным. В подобных случаях для определения зоны поражения целесообразно производить сравнительную контактную рентгенографию симметричных участков черепа, при которой линия перелома отображается только на том снимке, при выполнении которого сторона поражения прилегала непосредственно к кассете.
Рис. 26. Особенности изображения трещин и нормальных линейных анатомических образований свода черепа при небольших изменениях положения головы во время съемки (схемы) [Есиновская Г. Н., 1973].
а — изображение трещин меняется за счет изменения чередования участков повышенной прозрачности и раздвоения- б — изображение сосудистых борозд и диплоических каналов не меняется (симптом раздвоения с потерей яркости не возникает).
Рис. 27. Обзорные рентгенограммы черепа в боковых проекциях.
а — линейный перелом левой лобно-теменной области на снимке в левой боковой проекции- б — на снимке в правой боковой проекции линия перелома имеет значительно менее четкие очертания.
Рис. 28. Фрагменты рентгенограмм черепа в прямой передней (а) и в задней полуаксиальной (б) проекциях. Линейный перелом затылочной кости более четко отображается на снимке в задней проекции.
В процессе анализа обзорных рентгенограмм определенные трудности возникают также при решении вопроса о локализации вертикально идущих трещин чешуи лобной и затылочной костей, если плоскость перелома расположена вблизи срединной линии. На рентгенограммах в боковой проекции такие трещины, как правило, попадают в промежуточную зону снимка и не выявляются. На снимках же в прямой проекции (переднем и заднем) на основании четкости изображения линии перелома не всегда можно точно установить, имеется перелом лобной или затылочной кости. Разница в ширине и четкости изображения трещины чешуи лобной и затылочной костей заметно возрастает при уменьшении фокусного расстояния до 40—50 см (рис. 28). В сомнительных случаях решающее значение для диагностики имеет рентгенография в задней полуаксиальной проекции. Локализация трещины может быть выявлена также путем последовательного производства контактных снимков чешуи лобной и затылочной костей.
Особо решается вопрос о переходе трещины свода на основание черепа. Повреждение структур передней, средней и задней черепных ямок не всегда зависит от локализации и направления линии перелома свода черепа и уточняется на снимках в специальных проекциях.
Вдавленные переломы. Характерным признаком является наличие локального участка повреждения костей свода черепа с внедрением костных отломков в его полость. Различают две разновидности вдавленных переломов — импрессионные и депрессионные. При импрессионных переломах костные фрагменты смещаются в полость черепа под углом (рис. 29). От глубины их проникновения зависит повреждение головного мозга и в первую очередь твердой мозговой оболочки. Очевидно, что с увеличением внутричерепного смещения костных фрагментов вероятность повреждения твердой мозговой оболочки острыми концами отломков возрастает, поэтому важно определить истинную глубину их проникновения в полость черепа.
При депрессионных переломах чаще всего образуется один крупный костный фрагмент, который целиком смещается в полость черепа (рис. 30). Твердая мозговая оболочка при этом, как правило, не повреждается.
В зависимости от локализации вдавленного перелома на обзорных снимках черепа либо сразу же выявляют его характер (в случае попадания области повреждения в краеобразующую зону), либо устанавливают лишь наличие ограниченного участка разрушения кости. Если на основании обзорных рентгенограмм трудно судить о характере перелома и глубине расположения костных фрагментов, то производят дополнительные снимки с выведением зоны разрушения в краеобразующее положение. В этих случаях целесообразно осуществлять рентгенотелевизионный контроль либо пользоваться индикатором (рис. 31, 32).
Однако некоторые отделы свода черепа (область височной и подвисочной ямок) невозможно вывести в краеобразующее положение, так как при любых поворотах головы они перекрываются передним или задним отделом черепа. Глубину внедрения костных фрагментов при повреждениях этих зон можно определить только ориентировочно. Более точные данные могут быть получены при послойном исследовании черепа.
Вдавленные переломы необходимо отличать от раздробленных. Для последних характерна локальная зона разрушения без выраженного смещения костных фрагментов (рис. 33). Обычно раздробленные переломы отчетливо отображаются на обзорных рентгенограммах. Лишь при попадании поврежденного участка в промежуточную зону снимка изображение резко искажается и может быть неотчетливым. С целью диагностики и определения расположения костных фрагментов по отношению к поврежденной кости необходимо, помимо обзорных рентгенограмм, делать и касательные снимки. Наличие осколков только в зоне разрушенного отдела кости свидетельствует о раздробленном, а смещение их в полость черепа — о вдавленном переломе.
Оскольчатые переломы. Наиболее тяжелая травма черепа, так как обычно сопровождается обширными повреждениями головного мозга. Эти переломы характеризуются образованием множества костных фрагментов и трещин, расходящихся от зоны повреждения (рис. 34). При последовательном однонаправленном смещении костных осколков М. Б. Копылов (1968) предлагает выделять так называемые черепитчатые переломы (рис. 35). В тех случаях, когда радиарно расходящиеся от центра перелома трещины окаймляются дугообразной трещиной, принято говорить о кольцевидном переломе черепа (рис. 36).
Вдавленные переломы небольших размеров, сопровождающиеся внутричерепным смещением отломков и образованием костного дефекта, называют дырчатыми (по аналогии с огнестрельными переломами, имеющими сходную рентгенологическую картину). Являясь типичными для огнестрельных и неогнестрельных (удар ножом, топором и др.) ранений, такие переломы при закрытой травме встречаются относительно редко.
Рентгенологическая диагностика оскольчатых переломов основывается на выявлении множества трещин, которые, пересекаясь, образуют отдельные костные фрагменты. При захождении одного отломка за другой плоскость перелома в результате суммации теней каждого фрагмента может отображаться в виде линейного уплотнения.
Обычно оскольчатые переломы хорошо видны на обзорных рентгенограммах в двух проекциях, так как вследствие значительной распространенности повреждение неизбежно полностью либо частично попадает в центральную или краеобразующую зону. Однако для решения частных задач (определение глубины смещения костных фрагментов в полость черепа) нередко возникает необходимость сделать дополнительные тангенциальные снимки.
