Повреждения костей и суставов нижней конечности - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Тазобедренный сустав
Нижняя конечность состоит из пояса нижней конечности (тазовый пояс) и свободной нижней конечности (бедро, голень, стопа). Тазовый пояс имеет в основе костный таз, который сочленяется с крестцом малоподвижным крестцово-подвздошным суставом и тем самым ограничивает подвижность нижних конечностей, обеспечивая выполнение ими опорной функции.
Повреждения нижней конечности отличаются большей тяжестью, чем травмы верхней конечности. Рентгенологическое исследование выполняют в горизонтальном положении пострадавшего в условиях щадящего режима. Для этого стремятся выполнять съемку поврежденной конечности в двух взаимно перпендикулярных проекциях путем соответствующего перемещения рентгеновской трубки и кассеты, без изменения положения пострадавшего.
Повреждения таза.
Травмы таза относятся к относительно редким повреждениям. Однако в последние годы в связи с увеличением удельного веса тяжелых травм количество их заметно увеличилось. Переломы таза происходят преимущественно при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлениях, которое обычно возникает в результате автомобильных катастроф, обвалов, падения с высоты и др. Чаще наблюдаются переломы лобковых и седалищных костей.
Существует много классификаций травм таза. С практической точки зрения целесообразно различать три группы повреждений изолированную травму мягких тканей тазовой и ягодичной областей, переломы костей таза и повреждения тазовых органов. Возможны различные сочетания этих повреждений.
Клиническая диагностика повреждений таза нередко вызывает значительные трудности, особенно при сочетанных и тяжелых травмах, осложненных шоком.
Рентгенологическое исследование является неотъемлемой частью клинического обследования пострадавших, получивших травму таза. Обычно его начинают с обзорной рентгенографии в горизонтальном положении пострадавшего на спине. Кассету помещают под него таким образом, чтобы гребни подвздошных костей располагались на уровне верхнего, а седалищные бугры — нижнего края рентгенографической пленки. Обычно уже по обзорным рентгенограммам удается судить о состоянии костей таза и тазобедренных суставов. Однако в ряде случаев в отсутствие клинических противопоказаний (крайне тяжелое общее состояние, необходимость срочного оперативного вмешательства) прибегают к дополнительной (прицельной) рентгенографии области переднего полукольца таза, лобкового симфиза, подвздошных костей, крестца, копчика, тазобедренных суставов и других отделов.
Исследование проводят в щадящем режиме, при тяжелых травмах без предварительной подготовки, не меняя положения пострадавшего (перемещают лишь трубку и кассету). При удовлетворительном состоянии больного исследование (особенно электрорентгенографию) следует проводить после очистительной клизмы, так как содержимое толстой кишки затрудняет анализ снимков таза.
Если на основании данных обзорной рентгенографии (электрорентгенографии) заподозрено повреждение тазовых органов (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка), то выполняют соответствующее контрастное исследование (цистография, урография и др.).
Ушибы таза характеризуются повреждением мягких тканей и образованием гематом, которые в дальнейшем нередко инфицируются. Глубокий тазовый абсцесс мягких тканей таза, возникший в области инфицированной гематомы, может быть обнаружен с помощью рентгенографии при выведении зоны поражения в краеобразующее положение. В таких случаях на снимках на фоне уплотненных мягких тканей выявляется полость, содержащая газ и жидкость с горизонтальным верхним уровнем. Наибольшее практическое значение при ушибах таза придают данным рентгенологического исследования, которые позволяют исключить переломы костей таза и повреждения внутренних органов.
Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата и составляют от 1,5 до 5% переломов. Повреждения костей таза могут возникнуть как непосредственно в месте приложения травмирующей силы, так и на удалении от него (например, отрывные переломы верхней передней ости подвздошной кости, возникающие вследствие резкого сокращения мышц при падении на спину и др.) (рис. 135).
Различают следующие группы повреждений таза: 1) краевые и изолированные переломы костей без нарушения целости тазового кольца (переломы крыла подвздошной кости, отрывы передневерхней ости подвздошной кости, переломы крестца, копчика, одно- и двусторонние переломы седалищной кости, перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной — с другой)- 2) переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца (одно- и двусторонние переломы обеих ветвей лобковой кости, одно- или двусторонний перелом лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом подвздошной кости, разрыв лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава)- 3) сочетанные переломы (одно- и двусторонние вертикальные переломы, диагональные переломы, различные сочетания переломов переднего и заднего отделов таза)- 4) переломы вертлужной впадины (переломы ее края, переломы дна вертлужной впадины без вывиха, переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом, переломы вертлужной впадины, сочетающиеся с другими повреждениями таза).
Изолированные переломы костей таза обычно возникают вследствие прямого насилия и локализуются в зоне удара, нередко они наблюдаются и при сдавлении таза. Чаще всего в таких случаях повреждаются лобковые и седалищные кости. Типичными повреждениями подвздошной кости являются краевые переломы гребня, отрывы верхней передней ости, а также продольные и поперечные переломы крыла.
При тяжелых травмах, особенно сдавлениях большой силы, возникают оскольчатые переломы подвздошной кости с образованием нескольких крупных костных фрагментов и трещин, проникающих в тазобедренный сустав.
Рис. 135. Схематическое изображение основных видов повреждений костей таза.
а — краевые и изолированные переломы без нарушения целости тазового кольца: 1 — краевой перелом крыла подвздошной кости- 2 — отрыв верхнепередней подвздошной ости- 3 — перелом верхней ветви лобковой кости- 4 — перелом седалищной кости- 5 — отрыв седалищного бугра- 6 — перелом крестца- 7 — перелом края вертлужной впадины- 8 — перелом дна вертлужной впадины- б — переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца: 9 — двусторонний перелом лобковых и седалищных костей (по типу «бабочки»)- 10 — вертикальный односторонний перелом типа Мальгеня- 11 — диагональный перелом.
Важное практическое значение имеет своевременная диагностика горизонтального перелома (перелом Дювернея), являющегося фактически отломом всего крыла подвздошной кости. При этом линия перелома проходит горизонтально над вертлужной впадиной, а подвздошная кость смещается кверху и кнаружи. Решающее значение для диагностики такого повреждения имеют данные рентгенологического исследования.
Переломы с нарушением целости тазового кольца чаще бывают множественными и локализуются преимущественно в передних отделах таза (в медиальных отделах запирательного отверстия). Переломы переднего полукольца могут быть одно- и двусторонними, нередко сочетаются с разрывом лобкового симфиза. К типичным двусторонним повреждениям переднего полукольца таза, возникающим главным образом при резком сдавлении либо ударе значительной силы, относятся переломы обеих лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» или буквы X, а также переломы обеих ветвей лобковых костей (в четырех точках). Нередко наблюдаются двусторонние повреждения и в трех точках: перелом какой-либо ветви одной лобковой и двух седалищных или двух лобковых и одной седалищной костей.
Изолированные повреждения задних отделов тазового кольца возникают очень редко. Обычно они сочетаются с переломами переднего отдела таза и могут быть одно- и двусторонними. Наиболее типичными сочетанными повреждениями переднего и заднего отделов тазового кольца являются вертикальные и диагональные переломы.
Вертикальные переломы (типа перелома Мальгеня) характеризуются двусторонним нарушением целости лобковых и седалищных, либо обеих ветвей лобковых костей и двусторонним вертикальным переломом крыла подвздошной кости (обычно линия перелома проходит вдоль крестцово-подвздошного сустава). Это так называемые двойные вертикальные переломы, при которых тазовое кольцо фактически разделяется на четыре отдела. Аналогичные повреждения могут быть и односторонними. В подобных случаях непрерывность тазового кольца нарушается в двух местах. При этом кольцо разделяется на две части и крупные костные фрагменты, как правило, смещаются кверху. Характер повреждений и положение отломков обычно отчетливо видны на обзорных рентгенограммах (электрорентгенограммах) таза.
При диагональных переломах одностороннее повреждение костей переднего полукольца таза сочетается с вертикальным переломом крыла подвздошной кости противоположной стороны. Возможны и другие сочетания переломов переднего и заднего отделов таза.
Данные рентгенологического исследования имеют решающее значение и при диагностике повреждений вертлужной впадины, особенно внутрисуставных переломах, сопровождающихся нарушением целости ее дна и центральным вывихом бедра.
Рентгенодиагностика повреждений таза основывается на выявлении типичных признаков переломов костей (линии перелома, смещение отломков), а также деформации таза. При наличии смещения костных отломков диагностика переломов, как правило, затруднения не вызывает. Если же смещение отсутствует или выражено незначительно, то выявление имеющихся повреждений таза возможно лишь при тщательном анализе структуры костей. Однако изучение костной структуры нередко затруднено из-за проекционного наложения изображения Костей таза и содержимого кишечника (газ, каловые массы). В таких условиях легко просмотреть линию перелома либо ошибочно принять линейные тени складок слизистой оболочки толстой кишки и изображение содержимого кишки за проявления перелома и трещины костей. В сомнительных случаях прибегают к повторной рентгенографии: рентгенологическая картина, обусловленная отображением кишечника и его содержимого, обычно быстро меняется, особенно после очистительной клизмы или пальпации живота. При необходимости делают прицельные снимки подозрительных на наличие повреждения отделов таза, пользуясь при этом узким тубусом.
Разрыв лобкового симфиза или крестцово-подвздошного сустава на снимках отображается в виде расширения их рентгеновской суставной щели более чем на 1 см. Критерием правильности соотношений в лобковом симфизе служит оценка плавности пограничной линии. В норме в боковых и передних отделах таза она имеет форму овала и правая ее половина плавно переходит в левую. При нарушении соотношений в лобковом симфизе (вывих в этой области) в месте перехода пограничной линии правой половины таза в пограничную линию левой половины возникает ступенеобразная деформация [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Р., 1957].
Видео: Анатомия таза и нижних конечностей. Основы анатомии для массажистов
Повреждения тазобедренного сустава и проксимального отдела бедренной кости.
Задачами рентгенологического исследования являются определение характера повреждений костей, образующих сустав, и выявление вывихов. Основной методикой исследования — рентгенография (электрорентгенография).
Снимки области тазобедренного сустава делают в прямой и боковой (либо косой с отведением) проекциях. Различают переломы головки, шейки бедренной кости и вертлужной впадины. Изолированные повреждения головки бедренной кости встречаются крайне редко, обычно в виде компрессионного перелома. Несколько чаще возникает отлом фрагмента головки. Вертлужная впадина повреждается главным образом при так называемых центральных вывихах, когда головка бедренной кости продавливает дно вертлужной впадины и проникает в полость малого таза.
К типичным повреждениям проксимального отдела бедренной кости относятся переломы шейки, которые принято делить на медиальные (субкапитальные и чресшеечные) и латеральные (межвертельные и чрезвертельные). Кроме того, чресшеечные переломы в зависимости от локализации подразделяют на трансцервикальные, при которых плоскость перелома проходит через центральные отделы шейки, и базисцервикальные, при которых плоскость перелома располагается у основания шейки бедренной кости. Медиальные переломы чаще встречаются у пожилых женщин и характеризуются смещением бедра кверху с укорочением конечности.
Рентгенолог должен установить, является ли перелом шейки внутрисуставным или нет, а также определить характер смещения отломков. Необходимо иметь в виду, что капсула тазобедренного сустава, прикрепляясь со стороны подвздошной кости вокруг фиброзного кольца вертлужной впадины, охватывает головку и шейку бедренной кости и прикрепляется к основанию последней (по передней поверхности — вдоль межвертельной линии, по задней — несколько выше межвертельного гребня). В связи с этим медиальные переломы шейки бедренной кости являются внутрисуставными, а латеральные (в отсутствие трещин и осколков, проникающих в сустав) относятся к внесуставным повреждениям.
Основные типы переломов шейки бедренной кости и смещения отломков представлены на рис. 136. Необходимо подчеркнуть, что наличие вколоченного перелома подтверждается лишь при рентгенографии не менее чем в двух проекциях. Чаще всего встречаются аддукционные переломы шейки бедренной кости, для которых характерно смещение дистального отломка кверху- шеечно-диафизарный угол при этом заметно уменьшается (в норме величина его колеблется в пределах от 115 до 135° и составляет в среднем 127°). Возникает варусная деформация- отломки располагаются под углом, открытым кнутри. При абдукционных переломах шеечно-диафизарный угол заметно увеличивается, появляется вальгусная деформация.
Важной задачей рентгенологического исследования следует считать также контроль за лечебными мероприятиями. В настоящее время к наиболее распространенным методам хирургического лечения медиальных переломов шейки бедренной кости относится остеосинтез при помощи трехгранного или трехлопастного гвоздя. Оптимальные результаты лечения достигаются при поэтапном рентгенологическом контроле в процессе оперативного вмешательства. Для этого, помимо первичного рентгенологического исследования, снимки делают непосредственно на операционном столе после репозиции отломков, введения ориентирующей спицы, частичного и полного введения гвоздя (сколачивание отломков).
Естественно, что если на любом из этих этапов хирурга постигает неудача, то после соответствующей коррекции необходимо сделать дополнительные контрольные снимки. Чтобы ускорить получение информации в процессе хирургического вмешательства целесообразно пользоваться рентгенотелевизионным просвечиванием и электрорентгенографией.
Рентгенологическая диагностика вывихов бедренной кости основывается на определении смещения головки, а также «запустевания» вертлужной впадины и обычно не вызывает затруднений (рис. 137). Однако необходимо иметь в виду, что иногда на прямых снимках изображение головки бедренной кости, расположенной спереди или сзади вертлужной впадины, проекционно с ней совпадает и вывих может быть не распознан. Кроме того, могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике передних и задних вывихов. В связи с этим необходимо делать снимки тазобедренного сустава в прямой и аксиальной проекциях.
Рис. 136. Типичные переломы проксимального отдела бедренной кости и варианты смещения отломков (схема).
1 — субкапитальный- 2 — трансцервикальный- 3 — базисцервикальный- 4 — чрезвертельный- 5 — подвертельный- 6 — аддукционный (варусный) перелом шейки- 7 — абдукционный (вальгусный) перелом шейки.
Рис. 137. Основные типы вывиха бедра (схема).
1 — нормальный тазобедренный сустав (для сравнения)- 2 — задневерхний (подвздошный) вывих- 3 — задненижний (седалищный) вывих- 4 — передненижний (запирательный) вывих- 5 — передневерхний (лонный) вывих- 6 — центральный вывих с повреждением дна вертлужной впадины- 7 — подвздошный вывих с переломом края вертлужной впадины.
Чаще других встречается задневерхний (подвздошный) вывих, который нередко сочетается с повреждением крыши вертлужной впадины. Данное обстоятельство обязательно должно быть отражено в протоколе рентгенологического исследования, поскольку такие вывихи, помимо вправления, требуют специальных лечебных мероприятий для фиксации головки в вертлужной впадине.
Повреждения диафиза бедренной кости.
Эти повреждения чаще всего возникают вследствие прямой травмы. Они могут локализоваться на различных уровнях и характеризуются типичным смещением отломков, которое в значительной степени зависит от положения линии перелома по отношению к местам прикрепления различных мышечных групп (рис. 138). При локализации ее в области проксимальной трети бедренной кости периферический отломок вследствие тяги, создаваемой приводящими мышцами, смещается кнутри и подтягивается кверху, а центральный отломок под действием тяги преимущественно средней ягодичной и пояснично-подвздошной мышц отводится, смещается кпереди и ротируется кнаружи. Центральный и периферический отломок располагаются под углом, открытым кнутри.
Рис. 138. Типичные смещения отломков диафиза бедренной кости в зависимости от уровня перелома (схема).
1 — при переломах в верхней трети бедренной кости- 2 — при переломах в средней трети бедренной кости- 3 — при переломах в нижней трети бедренной кости.
При переломах средней трети бедренной кости смещение отломков определяется главным образом направлением действия травмирующей силы. Они могут смещаться в различных направлениях, в том числе располагаться под углом, открытым кпереди. Как правило, одновременно отмечается смещение отломков по длине и отведение центрального отломка кнаружи.
Переломы нижней трети бедренной кости обычно сопровождаются смещением периферического отломка кзади (тяга икроножной мышцы), а центрального кнутри (тяга приводящей группы мышц). Аналогичное положение отломков наблюдается и при надмыщелковых переломах бедренной кости.
В области дистального отдела бедренной кости нередко возникают Т- и У-образные переломы, проникающие в сустав, а также повреждения менисков. При определении отношения перелома к коленному суставу необходимо учитывать, что суставная капсула на бедре прикрепляется несколько (на 1-1,5 см) выше суставных поверхностей, а на большеберцовой кости — вдоль суставного края.
