Переломы бедренной кости

У пожилых пациентов с остеопорозом переломы бедренной кости обычно возникают под влиянием незначительных ротационных повреждающих воздействий. У молодых лиц для поврежедния кости необходимо значительное усилие. Однако эти травмы также могут сочетаться с метастатические поражения кости.

Зависимо от локализации выделяют:

• подвертельные,
• диафизарные
• дистальные переломы бедренной кости.

При подвертельных переломах линия перелома начинается ниже малого вертела, но может распространяться проксимально до грушевидной ямки или до межвертельной области. Подвертельная зона бедренной кости подвержена значительным изгибающим и осевым нагрузкам. При этом растягивающие усилия максимальны в латеральной части кортикального слоя кости, а сжимающие – в медиальной. Учитывая, что в подвертельной области имеется выраженный кортикальный слой, эта область имеет относительно худшее кровоснабжение по сравнению с другими участками кости. Указанная особенность может обусловливать более длительную консолидацию костных отломков и большую частоту неудач при их открытой фиксации. Диафизарные переломы бедренной кости бывают спиральными, косыми и поперечными. Метод лечения определяется механизмом травмы, количеством отломков и сопутствующими повреждениями. Повреждения, возникающие при автомобильных авариях, падениях или огнестрельных ранениях, часто сопровождаются повреждениями сосудов, синдромом сдавления, повреждением коленного сустава на этой же стороне и переломами II шейного позвонка. Примерно в 5% случаев диафизарные повреждения сочетаются с переломами шейки ипсилатеральной бедренной кости.

К дистальным переломам бедренной кости относят травмы, расположенные в 9 см от суставной поверхности. Под действием тяги икроножной мышцы часто происходит сгибание дистального фрагмента и смещение его кзади. Дистальные переломы могут быть как внутри-, так и внесуставными. В свою очередь, внутрисуставные повреждения могут быть одно- и двухмыщелковыми.

Диагностика и симптомы переломов бедренной кости

Анамнез и объективное исследование. Обычно диагностика диафизарных травм не представляет затруднений. Эти повреждения проявляются болевым синдромом, деформацией и крепитацией в соответствующей зоне.

Следует исключить возможные сопутствующие повреждения, особенно при значительном повреждающем воздействии. Необходимо особенно тщательно исследовать состояние сосудов и нервов конечности. Отсутствие пульса на артериях ноги, ее бледность и сниженный капиллярный пульс свидетельствуют о повреждении сосудов, что требует неотложного хирургического вмешательства. При значительном отеке бедра может развиться синдром сдавления, поэтому необходимо измерять давление в компартментах конечности.

Изобразительные методы исследования. Необходимо выполнить рентгенографию бедра и тазобедренного сустава (для исключения его повреждений), рентгенографию коленного сустава. Последняя необходима для исключения сочетанного повреждения или отрыва связок. КТ дистальных отделов бедра помогает выявить внутрисуставные переломы, переломы во фронтальной плоскости.

Видео: Остеосинтез пластиной при переломе бедренной кости

Лечение переломов бедренной кости

Консервативное лечение показано, когда риск операции превышает возможную пользу от нее.

Видео: Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых пациентов.

Хирургическое лечение. У взрослых диафизарные переломы бедренной кости обычно лечатся оперативно, так как это позволяет в раннем периоде осуществить стабилизацию отломков и снизить частоту осложнений.

Тип фиксации подвертельных переломов зависит от механизма травмы. Если линия повреждения не распространяется проксимальнее, а большой вертел интактен, то осуществляют стандартный остеосинтез блокируемыми гвоздями. Если же дефект нестабилен и сопровождается потерей опорной функции медиального отдела кости, то показан остеосинтез интрамедуллярным стержнем второго поколения или g-стержнем. При этом осуществляют фиксацию отломка к головке бедренной кости. Для остеосинтеза переломов, сопровождающихся одновременным повреждением грушевидной ямки и большого вертела, применяют скользящие бедренные шурупы, -стержень или пластину, изогнутую под углом 95 градусов.

При лечении диафизарных переломов бедра лучшие результаты получены при использовании интрамедуллярных стержней. При этом в 95% случаев достигается адекватное сращение отломков. Сцепление проксимального и дистального стержней препятствует ротационному смещению отломков. Стержень можно ввести как антеградно, через грушевидную ямку или ретроградно, через межмыщелковую борозду. При лечении ипсилатеральных диафизарных повреждений большеберцовой кости, перипротезных, а также ипсилатеральных травм шейки бедра предпочтительнее проводить стержень ретроградно.

Также диафизарные переломы бедренной кости лечат путем фиксации пластинами и путем наружной фиксации. Фиксация пластиной показана при наличии ипсилатерального перелома шейки бедра или травмы, сочетающейся с повреждением сосудов. Наружная фиксация используется для лечения большинства открытых переломов IIIC типа и для лечения некоторых открытых переломов IIIB типа, а также для лечения некоторых диафизарных повреждения, сочетающихся с ожогами или повреждением сосудов. Если же тяжесть состояния пациента не позволяет сразу выполнить открытую репозицию, то до стабилизации его состояния можно использовать скелетное вытяжение.

Дистальные диафизарные травмы обычно лечат оперативно. При введении внесуставных надмыщелковых повреждений применяют интрамедуллярные штифты. Если при наличии Т-образных чрезмыщелковых переломов возможна их репозиция с восстановлением анатомической целости кости, то отломки следует фиксировать стягивающим винтом и ретроградным интрамедуллярным стержнем. Надмыщелковые переломы бедренной кости, как со смещением, так и без него, с успехом можно лечить путем открытой репозиции и фиксации пластинами с угловой стабилизацией, динамическими мыщелковыми винтами или опорными пластинами. Остеосинтез опорными пластинами показан при тяжелых оскольчатых переломах, которые нельзя фиксировать пластинами с угловой стабилизацией. Если имеется повреждение медиального кортикального слоя, то может понадобиться дополнительная фиксация медиальной пластиной. У пациентов с множественными травмами, повреждением сосудов или с открытыми переломами до выполнения операции можно проводить временную наружную фиксацию.

Осложнения лечения

Консервативное лечение путем скелетного вытяжения, иммобилизации фиксирующими устройствами и гипсовыми лонгетами сопровождается высокой частотой осложнений, включающих длительное ограничение активности пациента, инфекционные осложнения по ходу спицевых каналов, неправильную консолидацию и несращение отломков.

Осложнения оперативного лечения включают несращение, замедленную и неправильную консолидацию отломков, а также нарушение и невозможность фиксации отломков. На уровне повреждения возможно расхождение отломков и связанное с этим удлинение сегмента конечности. Инфекционные осложнения и повреждения нервов редки. Наружная фиксация сопровождается тугоподвижностью, инфицированием спицевого канала, а также остеомиелитом. Антеградное проведение стержней сопровождается ятрогенными травмами шейки бедренной кости, а также гетеротопной оссификацией.