Переломы шейки бедра у пожилых людей

Наиболее часто переломы шейки бедра возникают у пожилых женщин. К факторам риска относятся курение, малоподвижный образ жизни, остеопороз, деменция и использование психотропных средств. Среди пожилых пациентов однолетняя летальность с момента перелома составляет от 12 до 36%.

Этиология и классификация

Выделяют два основных вида переломов шейки бедра у пожилых людей – повреждения самой шейки и чрезвертельные переломы.

Переломы шейки бедра у пожилых людей являются внутрикапсульными. Прежде всего головка бедренной кости снабжается кровью из латеральных эпифизарных артерий, которые являются ветвями шеечных артерий. Прежде чем проникнуть в головку бедренной кости, эти артерии проникают через капсулу тазобедренного сустава на уровне задней части шейки бедренной кости. В случае повреждения шейки бедра сосуды могут разорваться, что может вызвать аваскулярный некроз кости или несращение перелома. Переломы шейки бедра у пожилых людей могут быть вколоченными и не сопровождаться смещением отломков, но также встречаются переломы со смещением. При наличии смещения прогноз хуже, если осуществляют открытую репозицию и фиксацию, и лучше при использовании гемиартропластики.

Большинство травм бедра возникает при падениях на большой вертел или вследствие ротационного повреждения нижней конечности. Однако переломы шейки могут быть обусловлены и хроническими перегрузками (стрессорные переломы). Стрессорные переломы шейки могут быть как компрессионными, так и обусловленными растяжением. Стрессорные переломы вследствие растяжения образуются в верхней части шейки бедра и в основном характерны для молодых спортсменов и призывников военных училищ. Эти повреждения требуют хирургического лечения. Компрессионные стрессорные переломы возникают в нижней части шейки бедра. Их отмечают в пожилом возрасте и успешно лечат консервативными методами, запрещают поднимать тяжести. Часто на уровне проксимальной части бедра обнаруживаются метастазы рака и другие патологические процессы, которые способствуют повреждению. Для предотвращения травмы необходимо удалять патологические очаги, размер которых превышает 2,5 см, или те очаги, которые занимают более 50% кортикального слоя кости.

Чрезвертельные переломы являются внекапсульными. При этом ломается губчатое вещество в местах прикрепления мышц, способствующих богатому кровоснабжению кости. Поэтому чрезвертельные переломы у пожилых людей редко осложняются аваскулярным некрозом или несращением.

Чрезвертельные травмы классифицируют исходя из механизма травмы и вторичной стабильности перелома. После открытой репозиции и фиксации стабильность кости обеспечивается за счет заднемедиального кортикального слоя. Чрезвертельные повреждения, сопровождающиеся дефектами заднемедиального кортикального слоя, являются нестабильными и могут осложняться варусной деформацией бедренной кости. На уровне малого вертела встречаются переломы, линия которых проходит в косом направлении, обратном оси малого вертела, и распространяется латерально ниже вертела. За счет мышечной тяги при чрезвертельных переломах создаются условия для укорочения и наружной ротации конечности.

Диагностика и симптомы переломов шейки бедра у пожилых людей

Анамнез и объективное исследование. В молодом возрасте повреждения бедра возникают под действием значительных усилий и требуют лечения по правилам неотложной хирургии. В пожилом возрасте выбор метода лечения определяется тяжестью сопутствующих заболеваний и возможностями ее лечения.

Для стрессовых переломов характерен невыраженный болевой синдром, причем в покое боль стихает. При наличии перелома шейки бедра со смещением, а также при чрезвертельном переломе можно обнаружить укорочение и наружную ротацию конечности. Наоборот, при отсутствии смещения и стрессорных переломах деформация конечности отсутствует, но попытки движений в конечности вызывают боль. При переломах шейки бедра у пожилых людей боль может локализоваться на уровне бедра или коленного сустава, а при чрезвертельных переломах она иррадиирует по латеральной поверхности бедра.

Изобразительные методы исследования. При подозрении на травму бедра необходимо выполнить рентгенограммы бедра и таза. Механизм повреждения, степень смещения отломков можно определить при изучении рентгенограмм, выполненных в прямой и косой проекциях. Если подозревают перелом шейки бедра, но он четко не виден на рентгенограммах, то следует выполнить МРТ. В диагностике может помочь сцинтиграфия костей, но она приобретает диагностическую ценность через 48 ч после травмы.

Лечение переломов шейки бедра у пожилых людей

Консервативное лечение. Большинству пациентов показано хирургическое лечение, однако существуют исключения. Это пациенты с изначально ограниченной подвижностью, выраженной деменцией, а также сопутствующими заболеваниями, когда риск операции превышает возможную пользу от нее.

Видео: Перелом шейки бедра. Как пережить «переломный» возраст

Хирургическое лечение. Целью операции при переломах шейки бедра у пожилых людей является стабилизация отломков, необходимая для адекватного заживления и ранней мобилизации пациента, так как способность выдерживать физические нагрузки препятствует потере функции и снижает частоту послеоперационных осложнений. Характер операции определяется видом повреждения, возрастом пациента и наличием сопутствующих заболеваний.

Если кроме травмы у пациента выявляют ревматоидный артрит, болезнь Педжета, тяжелый остеоартрит, хроническую почечную недостаточность, гиперпаратиреоз и некоторые типы метаболических поражений кости, то фиксация отломков шурупами или гвоздями обычно не бывает адекватной. Зависимости от степени сужения суставной щели может потребоваться либо геми-, либо тотальная артропластика – эндопротезирование. В настоящее время возможна как одно-, так двухполюсная артропластика. Преимущества каждого из вариантов замены сустава остаются предметом дискуссий. Двухполюсная артропластика более затратна, но позволяет уменьшить вероятность разрушения вертлужной впадины. Также артропластика показана при патологических переломах, нерепонируемых переломах у пожилых больных, травмах у пациентов с ограниченной подвижностью, а также у пациентов с неврологическими нарушениями, такими как болезнь Паркинсона или инсульт. Длительные исследования позволили установить, что лучшие результаты достигаются при использовании цементируемых протезов суставов (нецементируемые протезы хуже).

Пациентам, у которых нет медицинских противопоказаний и имеющим вколоченный перелом или перелом шейки бедра без смещения, может быть показана фиксация отломков тремя губчатыми винтами с квадратной головкой, которые проводят через линию перелома и вворачивают в субхондральный слой головки бедренной кости. Если же имеется травма со смещением, то характер опрации определяется возрастом пациента и уровнем его активности. Пожилым, относительно малоактивным пациентам показано протезирование сустава. Напротив, молодым, активным пациентам показана репозиция и фиксация канюляционными шурупами.

Для фиксации чрезвертельных повреждений в основном используют скользящие бедренные шурупы. При этом в головку бедра ввинчивают большой шуруп с квадратной головкой, которым осуществляют «вколачивание» отломков. У этого шурупа имеется боковая пластина, фиксированная под углом 130 и 150 градусов. За счет вколачивания достигается отличная стабилизация перелома. При обратной косой линии повреждения, а также при некоторых нестабильных чрезвертельных переломах применяют интрамедуллярные шурупы или гамма-гвозди. За счет этих конструкций создаются хорошие биохимические условия, способствующие срастанию нестабильных переломов.

Осложнения операции при переломе

При использовании открытой фиксации переломы шейки бедра у пожилых консолидируются к 6-12 мес. К осложнениям относят несращение и аваскулярный некроз. Несращения чаще отмечают при смещении отломков с частотой 25%. Аваскулярный некроз выявляют в 33% случаев. Риск аваскулярного некроза выражен больше при отсроченной репозиции отломков. Несращение шейки бедра ведет к постоянному болевому синдрому и инвалидизации, часто требует дополнительного хирургического вмешательства. Аваскулярный некроз можно лечить консервативно, в 33% случаев требуется хирургическое вмешательство. Нарушение фиксации отломков шейки бедра выявляют редко и в основном у пациентов с остеопорозом.

К осложнениям чрезвертельных переломов относят нарушение фиксации, проникновение шурупов в вертлужную впадину, тромбоэмболию, присоединение инфекции и неправильное сращение. Нарушение фиксации является самым частым осложнением и вызвано неправильным позиционированием шурупа. Наиболее частая ошибка – позиционирование шурупа выше и кпереди. Это ведет к его смещению или повреждению.