Развитие методов остеосинтеза переломов шейки бедренной кости
Способ соединения фрагментов шейки бедренной кости винтами для получения состояния компрессии между ними впервые был предложен Lippmann и Henderson. Lippmann производил остеосинтез переломов винтом-штопором со стопорной гайкой на наружном конце винта.
Putli указывал что причиной неудач при применении первых винтовых компрессирующих устройств Lippmann и Henderson было отсутствие бедренной фиксации отломков с помощью боковой накладной пластины, так как использование одного винта не служит зашитой от смещения головки бедренной кости под влиянием режущих сил в вирусное положение, а также от ротационных смещений головки. Принцип пружинистой фиксации в компрессирующих устройствах использован в конструкциях Virgin, Мас Ausland.
При анализе отдаленных результатов у больных, оперированных с применением компрессирующей конструкции, ложный сустав авторы наблюдали в 18% случаев. В таких случаях остеосинтез уже не поможет и показана установка искусственного сустава. Вопреки мнение о дороговизне такой операции, доступное протезирование тазобедренного сустава реально, украинские ортопеды, в частности из Херсона, предлагают вполне разумные цены.
Видео: bone fracture children - broken collarbone at the son and 2 year old brave reaction in 2016
Некоторые ныне применяемые компрессирующие приспособления (фиксатор Фишкина, стягивающие болты) нельзя назвать компрессирующими. Объединение под термином «компрессионный остеосинтез» всех видов фиксации, при которых одномоментно удается получить взаимный может быть, на первый взгляд, плотный контакт отломков (остеосинтез винтами штифтами пластинками, винтовыми стержнями типа «штопор») не оправдано. В этих случаях в первые дни неминуемо наступает резорбция концов отломков и достигнутый во время операции взаимный контакт ослабевает или исчезает вовсе. Металлические конструкции начинают играть отрицательную роль, препятствуя взаимному сдавлению отломков. Здесь следует подчеркнуть важность постоянного и умеренного взаимодавления отломков, которое достигается только с помощью аппаратов внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Axhausen своими экспериментальными работами одним из первых сделал большой вклад в решение проблемы остеогенеза и трансплантации кости. Интерес к использованию аллотрансплантатов начался с работы Bauer, который с успехом пересаживал собакам трансплантаты (консервация замораживанием).
Особого внимания заслуживают работы Judet. Автор описывает остеосинтез с использованием костно-мышечных трансплантатов на питающей ножке.
Несколько подробнее следует остановиться на работах ортопедов, посвященных использованию костных ауто- и аллогенных трансплантатов. В этих работах обобщается и первый опыт лечения переломов шейки бедрf.
Вайнштейн, обобщая опыт работы отделения неотложной травматологии ЦИТО, писал, «Мы располагаем опытом 67 операций на шейке бедренной кости. 48 операций относятся к внесуставному остеосинтезу свежих переломов осуществленному при помощи гвоздя, 19 операций были произведены по поводу несросшегося перелома. У 10 больных с несросшимися переломами была произведена следующая операция. Разрез длиной 6 см проводят параллельно гребню подвздошной кости, несколько ниже его. Далее продолжают разрез вдоль края портняжной мышцы еще примерно на 10 см. Мышца, натягивающая широкую фасцию, рассекается. В глубину к суставу необходимо пройти у наружного края прямой мышцы бедра. После этого вдоль шейки вскрывается плотная связка вместе с капсулой сустава. Удаляются рубцы и освежаются поверхности ложного сустава. Остеосинтез сопоставленных отломков производили аутотрансплантатом, взятым из диафиза малоберцовой кости. Введение трансплантата осуществлялось через боковой разрез в подготовленный канал в обоих отломках». Иммобилизация тазобедренной повязкой длилась 6—8 мес. Отдаленные результаты следующие: «Из 10 больных у 7 наступило восстановление шейки и ликвидация ложного сустава, у трех больных операция успеха не дала. Основной причиной неудачи в этих случаях следует считать невозможность выполнения главнейшего технического требования — плотного соединения отломков друг с другом. Небольшие размеры головки делают невозможным это плотное соединение».
Ткаченко сообщает о результатах лечения 21 больного по поводу ложных суставов, которым было сделано 22 оперативных вмешательства (одной больной было выполнено две операции) с использованием аллотрансплантатов (консервация замораживанием). Он писал «Применяются два вида операции, радикальные — остеосинтез отломков и паллиативные — косая подвертельная остеотомия с перемещением бедра кнутри».
Заслуживает подробного анализа работа Meyers. Приводится опыт лечения переломов шейки бедрf с использованием трансплантатов на питающей ножке. Авторы значительно расширяют показания к применению аутотрансплантатов. Обобщая свой опыт операций открытого остеосинтеза задним доступом, авторы указывают, что у 90% больных отмечался оскольчатый характер перелома задней корковой пластинки, а у 71% пациентов оскольчатость была выражена так, что носило характер настоящей раздробленности задней корковой пластинки в области перелома. Meyers подчеркивает, что после репозиции отломков образовывался большой дефект. «При виде этих полостей было трудно понять, как любая металлическая конструкция, вводимая в губчатую кость, может обеспечить стабильную фиксацию не будучи восполнена костью».
Не только абсолютная репозиция, сколачивание отломков и надежная фиксация играют важную роль для обеспечения хороших результатов. К этому следует добавить и необходимость улучшения кровообращения а головке бедренной кости, что может быть достигнуто использованием аутотрансплантатов на питающей ножке.
Оценивая результаты собственных наблюдений, Meyers отмечает высокий процент консолидации переломов — 88.5% (115 из 130 оперированных больных) Основной причиной развития ложных суставов (IS больных) были неудовлетворительно» репозиция перелома, неправильное расположение фиксатора, ранняя нагрузка. Число асептических некрозов у больных, прослеженных на протяжении 18 мес и более, составило 8%.
Видео: Костодержатель для мелких трубчатых костей.
В работах последующих лет [Baksi, Zuckerman] авторы также обращают внимание на целесообразность остеосинтеза как свежих, так и несросшихся переломов шейки с использованием костно-мышечных трансплантатов на питающей ножке.
