Ложный сустав
Ложный сустав (псевдоартроз) — ненормальнная подвижность кости из-за стойкого ее дефекта в месте несросшегося перелома (рис. 1) или в связи с аномалией развития.
Факторы, ведущие к его образованию,— обычно нарушение питания концов отломков вследствие повреждения питающих сосудов, значительное смещение отломков, интерпозиция мягких тканей (мышц, сухожилий, нервов, сосудов, надкостницы и др.) между отломками, недостаточная лечебная иммобилизация, присоединение вторичной инфекции, заболевания, нарушающие жизнедеятельность организма (обменнотрофические процессы, диабет, анемия и др.).
Рис. 1. Схема фиброзно-синовиального ложного сустава (1 — суставные поверхности- 2 — фиброзно-синовиальная оболочка).
Ложный сустав нередко возникает мри омертвении осколков из-за отслоения надкостницы и повреждения сосудов, при больших дефектах кости по причине тяжелых огнестрельных ранений, после хирургических вмешательств. Он наблюдается часто при внутрисуставных переломах, особенно при переломах шейки бедренной кости, что обусловливается недостаточностью питания отломков и действием синовиальной жидкости, отсутствием надкостницы. Ложный сустав может развиться в результате частых и нерациональных смен методов лечения, недостаточной фиксации и чрезмерно длительной дистракции отломков при неумелом пользовании вытяжением, недостаточной иммобилизацией по срокам и качеству перелома. Предполагают, что для его образования большое значение имеет повреждение периферической иннервации кровеносных сосудов. Рентгеновское облучение в значительных дозах также приводит к замедленной консолидации или к его развитию, так как лучи Рентгена способны угнетать процесс остеогенеза.
Для ложного сустава характерны подвижность в месте несросшегося перелома, атрофия мышц, припухлость тканей, отмечается деформация конечности, ее укорочение на несколько сантиметров. Нередко в близлежащих суставах имеется контрактура. Патологоанатомические изменения при нем различны. Чаще всего отломки соединены рыхлой или плотной соединительной тканью, в которой встречаются участки хрящевой и костной ткани.
При псевдоартрозах плечевой кости иногда наблюдаются повреждения лучевого или локтевого нерва. Такая комбинация повреждений заметно нарушает функцию верхней конечности. Длительный период выжидания с операцией приводит к значительной атрофии мягких тканей и костей. Регенеративная способность последних понижается. Существуют малоподвижные ложные суставы, при которых клинически движения почти отсутствуют, и диагноз ставили на основании рентгенологических данных.
В концах отломков костномозговой канал закрыт компактным веществом кости- нередко при этом образуется своего рода новый сустав- конец одного из отломков образует вдавление, похожее на суставную впадину, а другого — закругление в виде суставной головки. Рентгенологически хорошо выражен склероз костной ткани в области концов сломанной кости.
В старых ложных суставах при наличии функциональных движений развивается так называемый новый сустав — neoarthrosis. Концы отломков покрываются соединительной тканью, которая в последующем переходит в хрящевую, образуя суставную щель, развивается суставная капсула. Концы в области ложного сустава отшлифовываются, уплотняются, принимают формы головки и впадины. Последняя обычно образуется в конце проксимального отломка, более укрепленного, совершающего меньшего размаха движений, а головка — в начале дистального отломка, совершающего значительные с разным направлением движения.
Несмотря на ряд предложенных консервативных методов для лечения ложного сустава (введение в его место стимулирующих остеогенез средств, внеочаговый компрессионный остеосинтез), оперативный метод остается ведущим. Основные принципы лечения следующие:
Видео: Псевдоартроз области предплечья
- операция должна производиться не ранее чем через 6—12 мес. после стойкого заживления раны, если имела место инфекция. Многое зависит от степени повреждения мягких тканей и наличия рубцов в области предстоящей операции;
- рубцы, спаянные с костью, следует предварительно радикально иссечь и произвести кожную пластику для закрытия дефекта. Для внеочагового компрессионного остеосинтеза эти два положения не являются необходимостью;
- концы кости должны быть приведены в состояние, близкое к нормальному. Из костномозговых каналов удаляют склеротическую ткань для восстановления их проходимости. Следует произвести резекцию концов кости, если участки склероза невелики и рубцовую ткань иссечь;
- отломки должны быть точно сопоставлены (вправлены);
- трансплантат укладывать по возможности дальше от поверхности кожи.
Из большого количества предложенных хирургических методов лечения ложного сустава наиболее распространены следующие:
Видео: Ложный Сустав Стопы
- интра-экстрамедуллярный остеосинтез, предложенный Ф. Р. Богдановым, заключающийся в том, что фиксируя отломки гвоздем, добавляют экстрамедуллярно костный трансплантат (рис. 2).
- просверливание отломков. Этот метод применяется при замедленной консолидации и хорошем стоянии отломков, например на кости предплечья и иногда при замедленной консолидации большеберцовой кости, однако при наличии даже небольшого дефекта между отломками не может гарантироваться успех. Техника просверливания отломков (известна и как метод Бека) проста: через 2—3 небольших кожных разреза с помощью спицы просверливают в разных направлениях концы отломков. Метод Бека нередко показан в застарелых случаях псевдоартрозов с небольшой щелью. С помощью этого метода в различных направлениях через линию перелома просверливают 20—30 и более узких каналов. Образующиеся при этом каналы и мельчайшие костные осколки (опилки), кровоизлияние, а также раздражения костной ткани в отдельных случаях способствуют образованию костной мозоли. При неудаче показана костная плавика;
- скользящий трансплантат. Этот метод предложен у нас Хахутовым, а за рубежом разработан Олби Олби — Хахутова операция).
Рис. 2. Интрамедуллярный остеосинтез металлическим штифтом с добавлением костной пластики бедренной кости.
Обнажив отломки, их освежают от рубцов, концы их сопоставляют. С помощью остеотома или электропилы с фрезой из обоих костных фрагментов выпиливают широкую костную пластинку — более длинный конец ее из более длинного отломка.
Таким образом подготавливают материнское ложе для трансплантата. Более длинный трансплантат длиной до 15 см укладывают над линией перелома, а на остальную часть кладут более короткий трансплантат. Трансплантаты укрепляют хромированным кетгутом или винтами. Этот метод чаще применяют на большеберцовой кости;
- интра-экстрамедуллярный метод костной пластики, предложенный В. Д. Чаклиным. Его довольно часто применяют при ложных суставах большеберцовой кости, бедра и иногда на костях предплечья и плеча. Он основан на необходимости прочной фиксации отломков при ложном суставе, что дает толчок к регенерации;
- остеосинтез кости по Бруку (аутотрансплантация) — в некоторых случаях применяют при псевдоартрозах с ясно выраженной щелью, небольшим дефектом костной, но без смещения отломков;
- двухмоментный метод Гана — Гентингтона применяют для замещения большого дефекта большеберцовой кости. Большие дефекты этой кости встречаются как врожденные аномалии, а также после остеомиелита ее, когда удаляется весь диафиз в качестве секвестров или после огнестрельных ранений с большой потерей костной ткани. Для замещения дефектов большеберцовой кости обычно используют сохранившуюся малоберцовую кость;
- операция по типу «русского замка» (см. Русский замок)
- внеочаговый компрессионный остеосинтез осуществляют с помощью различных аппаратов. Он позволяет долгое время прочно удерживать отломки при плотном их соприкосновении. Обычно применяют компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения аппаратов в случаях, когда имеется две кости при несращении одной из них (предплечье, голень), производят остеотомию (пересечение здоровой кости, чтобы она не была распоркой и не мешала репозиции). При неэффективности применяют открытый метод лечения — удаляют рубцовую ткань, освежают костные отломки, вскрывают костномозговой канал в каждом из отломков, отломки сопоставляют и фиксируют одним из описанных методов.
