Операции при переломе шейки бедра

Операции при переломе шейки бедра могут проводиться по закрытому и по открытому методу.

Закрытый метод операции при переломе шейки бедра

Пострадавшего укладывают на ортопедический стол и приступают к операции в день поступления или на следующий день. Операцию делают под местной анестезией, наркозом или спинномозговой анестезией.

Техника местной анестезии тазобедренного сустава по Вишневскому. Первая часть анестезии производится независимо от характера предполагаемого оперативного вмешательства и операционного доступа и состоит из образования ползучих инфильтратов 0,25% новокаином вокруг бедренного и запирательного нервов, а также из пресакральной новокаиновой блокады. Для анестезии бедренного нерва иглу проводят на 1 см медиальнее передней верхней подвздошной ости на глубину 3—4 см по направлению к продольной оси бедра. При этом иглой прокалывается фасция пояснично-подвздошной мышцы, а введенный раствор заполняет данное фасциальное пространство. С целью анестезии запирательного нерва нащупывают бугорок лобковой кости, который служит неподвижным ориентиром, и на 1 см ниже его, по передневнутренней поверхности бедра, вводят иглу к горизонтальной ветви лобковой кости. Инфильтрируют наружную запирательную мышцу- раствор проникает через наружное отверстие в запирательный канал и оттуда распространяется по боковой клетчатке таза, окружая инфильтратом n. obturatorius. Далее производится пресакральная блокада. Иглу вводят по направлению к передней поверхности крестца на глубину 7—8 см, отклоняя ее при этом вправо или влево от средней линии в сторону сустава, на котором предполагается операция. Раствор распространяется под фасцией грушевидной мышцы, окружая и инфильтрируя проходящие в этом фасциальном влагалище нервные стволы крестцового сплетения и затем переходя по параневральной клетчатке через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия в ягодичную область. После этого переходят ко второй части анестезии, инфильтрируя раствором новокаина по ходу предполагаемого операционного разреза кожу, подкожную клетчатку и подапоневральное пространство.

Ход операции при переломе шейки бедра по закрытому методу

Видео: Перелом шейки бедра- лечение, операция- 3 часть

Вправление достигается путем вытяжения спицей или ручным способом с достаточной ротацией бедра внутрь при умеренном отведении и умеренном сгибании бедра (на 30°). В таком положении конечность иммобилизируют на столе и делают рентгенограмму. Если вправление не достигнуто, манипуляции повторяют до получения хорошего стояния отломков. Делают разрез (около 10 см длиной) начиная от нижней половины большого вертела вдоль диафиза бедра. Посредством дрели вводят стальную спицу в центр диафиза на 1,8—2 см ниже большого вертела. Она должна составлять угол с диафизом бедра приблизительно 45° и идти кпереди под углом 10—15°.

После просверливания на глубину 7 см в указанном направлении делают переднезаднюю и боковую рентгенограммы, чтобы уточнить вправление и определить ход направляющей спицы. Если вправление недостаточно, спицу извлекают и повторяют вправление, но обычно это требуется в редких случаях. Следует добиваться небольшой степени coxa valga при отведении ноги. Это положение предупреждает вторичное смещение отломков.

Видео: Перелом шейки бедра у пожилых людей

Если вправление отломков достигнуто и направление спицы вполне удовлетворительно, ее продвигают дальше в головку на 0,7—1,2 см в зависимости от длины отломка и снова проверяют положение по рентгенограмме. Длину проникшей в кость спицы определяют путем измерения оставшейся части ее. После этого берут соответствующей величины трехлопастный гвоздь и нанизывают на спицу- вбивают его в шейку и головку молотком, после чего спицу удаляют.

Контрольная рентгенограмма после операции при переломе шейки бедра обязательна. Пробуют производить движения в тазобедренном суставе. Гвоздь не следует вбивать ближе чем на 0,7—1,2 см к суставной поверхности головки.

Если гвоздь случайно проник через суставную поверхность, то специальным экстрактором его извлекают на требуемое расстояние.

При операции по поводу перелома шейки бедра и межвертельных переломов в Травматологическом институте в Будапеште и хирургической клинике Гедри широко пользуются металлической сеткой. Ее накладывают на переднюю поверхность тазобедренного сустава, затем путем прокола иглой в области головки и большого вертела определяют направление спицы и в дальнейшем в этом направлении забивают гвоздь.

Открытый метод операции при переломе шейки бедра

До начала операции определяют необходимую длину гвоздя. Так как рентгенограмма не дает об этом точного представления, предложен измерительный стержень с насечками. Его прикрепляют полосой липкого пластыря к наружной стороне бедра на одном уровне с шейкой. Бедро должно быть отведено и ротировано внутрь. После этого делают снимок и путем измерения точно определяют длину гвоздя.

Шейку бедренной кости обнажают в промежутке между mm. gluteus medius и tensor fasciae latae. Капсулу рассекают вдоль верхнего края шейки, отсекают по межвертельной линии и отворачивают книзу в виде треугольного лоскута. Если верхние волокна m. vastus lateralis отделить субпериостально книзу, то получится хороший доступ.

Для вправления отломков применяют направляющую спицу и металлический гвоздь, пользуясь методикой, описанной выше.

Гвоздь вколачивают посредством перфоратора с канюлей. Важно, чтобы направляющая спида точно совпадала с канюлей перфоратора. Если отломки снова разошлись во время введения гвоздя, то диастаз удается устранить при помощи импактора.

Нет необходимости добиваться прочного вколачивания одного отломка в другой, так как это разрушает губчатую кость, укорачивает шейку бедра и повреждает суставные поверхности, что приводит к артрозу. Но следует избегать диастаза между отломками. Резекция концов, или «освежение», не рекомендуется при свежих переломах шейки.

Остеосинтез винтом

Предварительно по снимку определяют необходимую приблизительную длину стержня. Обнажают место перелома шейки бедра. После освобождения отломков их вправляют под контролем глаза. Затем, отпрепаровав большой вертел из того же разреза или сделав добавочный небольшой линейный разрез в этой области, через большой вертел вводят винт в шейку и головку. Важнейшая задача при этой операции при переломе шейки бедра — точное направление винта, правильно установленная конечность. Наилучшее положение отломки занимают при легком сгибании, отведении и ротации ноги внутрь с одновременным применением тяги по длине конечности.

Положительная сторона этого метода операции при переломе шейки бедра в том, что оба отломка приходят сразу в тесное соприкосновение, если винту дать правильное направление. Применения импактора не требуется.

Послеоперационное лечение

Особой наружной фиксации после операции при переломе шейки бедра не требуется. При склонности к смещению отломков и ретракции мышц применяются вытяжение спицей или липким пластырем.

При артерильных переломах через 6—8 недель рекомендуется начинать ходить с костылями, слегка нагружая ногу. При субкапитальных переломах нагрузка разрешается, когда будут получены рентгенограммы, свидетельствующие о сращении перелома. В большинстве случаев сращение может быть достигнуто через 3—4 месяца. Окончательная консолидация наступает через 4—6 месяцев. Ошибочно думать, что при оперативном методе лечения нагрузку можно начинать через 6 недель.

Извлечение гвоздя и винта

При правильном проведении гвоздя и винта отломки удерживаются в тесном контакте друг с другом, несмотря на смещающую силу мышц. В случае применения гвоздя нагрузка на ногу допускается раньше, чем при консервативном лечении. Однако как только наступило костное сращение отломков, положительная сторона этого метода превращается в свою противоположность. Вокруг гвоздя образуется грануляционная ткань, и он начинает играть роль инородного тела. Некоторые больные отмечают болевые ощущения и чувство жжения. Гвоздь, как указывалось, рекомендуется удалять через 8—12 месяцев после его введения. Если на рентгенограмме имеются изменения в головке или же обнаруживаются рубцовые сращения, то гвоздь удаляют раньше указанного срока. Перед операцией необходимо точно определить расположение верхушки гвоздя (или шляпки винта). Ходить разрешают через 14—16 дней, если имеется прочное сращение.