Артроз тазобедренного сустава
Принято считать, что деформирующий артроз развивается в тазобедренном суставе главным образом у взрослых после травмы сустава, перенесенного в детстве асептического некроза головки бедра, воспалительных заболеваний или врожденного вывиха тазобедренного сустава.
Кроме указанных причин, следует иметь в виду дистрофические процессы в хряще, головке, нарушения общего обмена веществ.
Патологическая анатомия
Чаще всего поражается один сустав, в более тяжелых случаях наблюдается поражение обоих тазобедренных суставов, особенно у женщин, от так называемого дегенеративного артроза. Гладкая блестящая поверхность гиалинового хряща становится фибриллярной, истончается, в хряще наступают дегенеративные изменения, образуется частичная узура хряща до полного исчезновения его. Обнаженная субхондральная поверхность кости претерпевает пролиферативные изменения с образованием костных шипов, склероза до значительной эбурнеации кости. Суставные поверхности сближаются, отчего щель суживается. Синовиальная оболочка носит следы хронической воспалительной реакции, иногда на ней имеются виллезные разрастания, капсула утолщается, в отдельных суставах появляются свободные хрящевые тельца. Иногда образуется небольшой синовиальный выпот. Несмотря на наличие тугоподвижности, анкилоз наступает в исключительно редких случаях. Одновременно с изменениями в крупных суставах наступают изменения в мелких суставах позвоночника, в мелких суставах костей и пальцев.
Симптомы артроза тазобедренного сустава
Заболевание начинается медленно, крадучись, и сам больной не может иногда определить начало его. Периодически возникающие боли в одном из крупных суставов, чаще в тазобедренном, принимают за ишиалгию, ревматические боли в мышцах. Небольшое ограничение подвижности, появление незначительной контрактуры, приведение ноги, периодическая хромота заставляют обратить внимание на состояние сустава. Заболевание носит прогрессирующий характер.
Рентгенологические данные. Дегенеративные изменения наступают в хряще и в костной ткани. Склероз примыкающих к хрящу костных пластинок, появление небольших экзостозов или остеофитов по краям сустава, сужение суставной щели, неравномерность формы сустава — все это признаки дегенеративного артроза тазобедренного сустава.
В начальных фазах деформирующего артроза тазобедренного сустава в метаэпифизарных отделах кости местами могут появляться участки декальцификации и мелкие кистовидные полости — участки резорбции. В более поздний период обнаруживаются скорее признаки склероза, эбурнеации и пролиферативной реакции костной ткани. Суставная щель обычно бывает сужена, поверхность головки бедра имеет неравномерные очертания.
Лечение артроза тазобедренного сустава
Консервативное лечение артроза тазобедренного сустава направлено на то, чтобы резкими движениями не вызвать излишнего раздражения, обострения процесса. Но не следует создавать условия полного покоя, так как длительная фиксация приводит обычно к ухудшению процесса. Поэтому больным настоятельно рекомендуют не прекращать движений, хотя бы в ограниченных пределах.
Видео: Коксартроз тазобедренного сустава, гимнастика для лечения
Общий массаж, тепловые процедуры, озокерит, соответствующая диета и медикаментозное лечение (атофан, цинкофан), курортное лечение (Цхалтубо, Моршин) благоприятно влияют на уменьшение болевых симптомов, но не могут приостановить течение процесса. Грязелечение часто обостряет процесс. В период обострения болей иногда полезно назначить временное вытяжение, которое устраняет контрактуру мышц и позволяет производить движения, разгружая сустав. В отдельных случаях после периода вытяжения можно назначить тутор или ортопедический аппарат.
Оперативное лечение показано в более позднем периоде заболевания. Наиболее применимы операции следующих типов:
- остеотомия
- артропластика
- артродез.
При двусторонней тугоподвижности сустава на одной ноге делают псевдоартроз шейки бедра.
В начальной фазе развития артроза тазобедренного сустава, когда еще сохранились удовлетворительные движения в суставе, но имеются боли, можно прибегнуть к внутритазовой резекции запирательного нерва и остеотомии бедра в области linea intertrochanterica. Такая паллиативная операция устраняет боли, приводящую контрактуру, чем компенсируется относительное укорочение бедра и сохраняются движения.
Артропластика. Многие больные настаивают на сохранении подвижности сустава. Лицам физического труда, которые длительное время проводят на ногах, операция артропластики по поводу деформирующего артроза тазобедренного сустава не показана. В большинстве случаев после моделирования головки и прокладки двойного слоя фасции сохраняется хорошая подвижность, но в дальнейшем наблюдается некоторая неустойчивость сустава и небольшая хромота.
Артропластика искусственной головкой. В последние годы введен в практику метод создания новой головки из различных материалов (ассакрил, акрилат, нержавеющая сталь). Принцип операции заключается в том, что резецируют деформированную головку и часть шейки бедра, а возникающий дефект заполняют искусственной головкой и шейкой. Этим же методом заполняют дефект головки и шейки после обширной резекции. В последнем случае после освежения остатка шейки в нее забивают стержень искусственной головки, который обычно делают из нержавеющей стали. Для того чтобы такой стержень не выскакивал и не вращался, на нем делают насечки. Головку из ассакрила соединяют с суставной впадиной, которую приходится иногда углублять, придавая ей форму, соответствующую головке.
Цивьян сообщил об эффективности внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава акриловыми эндопротезами на длинном трехлопастном гвозде-ножке, в частности при анкилозирующем полиартрите, болезни Бехтерева.
Создание псевдоартроза шейки бедра [Джонс]. При двустороннем аниклозирующем артрозе тазобедренного сустава артропластика и применение головки из пластмасс далеко не всегда являются эффективным методом. Некоторая подвижность достигается путем создания искусственного псевдоартроза шейки бедра.
Видео: Артроз тазобедренного сустава. Перекос таза. Боль в суставе. Средняя ягодичная мышца. Упражнения
Переднелатеральным доступом обнажают и резецируют шейку бедра у ее основания так, чтобы был создан достаточный промежуток между остатком шейки и дистальным отделом бедра. Большой вертел с прикрепляющимися мышцами (mm. gluteus medius и minimus) отсекают, поворачивают вверх и покрывают им шероховатую поверхность проксимального отдела шейки. Таким образом, шейка с покрывающим ее вертелом служит крышей, предупреждающей смещение вверх дистального отдела бедра. В послеоперационном периоде назначают разгружающий аппарат.
Создается некоторая подвижность, хотя и за счет потери устойчивости сустава.
Артродез. Для больных, занимающихся физическим трудом при наличии болей и тугоподвижности в тазобедренном суставе показана операция артродеза.
Артродез с помощью гвоздя. Особенность этого метода заключается в том, что, помимо внутрисуставного вмешательства, добиваются сколачивания гвоздем головки с дном acetabulum. Дугообразным переднелатеральным разрезом с рассечением m. tensor fasciae latae вскрывают капсулу сустава, вывихивают головку и после удаления хряща суставной впадины и головки широким желобоватым долотом делают на них неглубокие насечки, чтобы получить шероховатые поверхности. Головку вправляют, придают ноге положение небольшого отведения (10—15°) и сгибания (160—165°). При таком положении ноги забивают трехлопастной гвоздь из нержавеющей стали через большой вертел, шейку, головку и верхний край суставной впадины. Накладывают гипсовую повязку, после разрешают ходить в съемном туторе сначала с костылями, а спустя 2—3 месяца без костылей. Гвоздь обычно удаляют под местной анестезией через 10—12 месяцев или оставляют его на более длительный период, если он не мешает больному.
Видео: Артроз тазобедренного сустава. Артроз тазобедренного сустава - это заболевание лимфы!
Не следует применять хромированных гвоздей. Если отсутствует гвоздь из нержавеющей стали, то можно сделать интраэкстраартикулярный артродез, использовав для наружного трансплантата отбитый большой вертел или свободный аутотрансплантат из крыла подвздошной кости.
