Некроз головки бедренной кости
В области проксимального эпифиза бедра под влиянием различных причин наступают трофические расстройства, которые ведут к некрозу головки бедренной кости. Заболевание представляет собой изменения верхнего конца бедра, которые проявляются фрагментацией и уплощением эпифиза головки.
Хотя Вальденстрем (Waldenstrom) описал это заболевание в 1909 г., а Кальве, Легг, Пертес (Calve, Legg, Peithes) — в 1910 г. независимо друг от друга, заболевание вошло в медицинскую литературу как болезнь Легг-Кальве-Пертеса.
Среди больных туберкулезом тазобедренного сустава остеохондропатия головки встречается в 2—3%. Двустороннее поражение наблюдается в 8% случаев.
Анатомические изменения при остеохондропатии проявляются тромбозом сосудов, первичным некрозом эпифиза, образованием грануляционной ткани, которая расчленяет эпифиз на три части и больше. На суставном хряще формируется небольшое возвышение, в эпифизе образуются кистовидные полости, содержащие мелкие секвестры. Шейка утолщается и укорачивается, в конечном итоге наступает период дегенерации костного ядра. Форма эпифиза и всей головки заметно меняется, она делается плотной и уплощенной (coxa plana). В суставной впадине также наступают изменения, что придает ей неправильные очертания.
Среди теорий, пытающихся объяснить этиологию некроза головки бедренной кости, травматическая теория наиболее распространена. После травмы нарушаются условия питания костного ядра и эпифиза, в связи с чем наступают расстройства оссификации. Травматическая теория подтверждается фактом возникновения остеохондропатии в отдельных случаях вправления врожденного вывиха бедра.
Видео: Отзыв пациента о лечении асептического некроза головки бедренной кости
Инфекционная теория основана на данных обнаружения бактериологических и гистологических признаков бактерийного воспаления.
Симптомы некроза головки бедренной кости
Заболевание чаще всего возникает в возрасте 6—9 лет преимущественно у мальчиков. Начало постепенное. Первые симптомы появляются в виде непостоянной хромоты, усталости и нерезких болей. Вскоре можно отметить возникновение небольшой приводящей контрактуры. Вначале заболевание напоминает первую стадию коксита («псевдококсальгия» по Кальве). Несмотря на заметную хромоту, сохраняются довольно удовлетворительные движения во всех направлениях. Характерная для коксита контрактура долгое время отсутствует или значительно позже появляется небольшое ограничение отведения.
Большой вертел слегка выдается и стоит немного выше линии Розер-Нелатона. Появляется положительный феномен Тренделенбурга, который заставляет предполагать возможность врожденного вывиха бедра, но головка сзади не прощупывается, нет западения в паховой области, характерного для врожденного вывиха. Укорочение бывает незначительным. Боли то обостряются, то снова затихают, температура все время остается нормальной.
В соответствии с патологоанатомической картиной заболевание проходит определенный цикл развития и в течение 2 лет заканчивается обычно неполной регенерацией эпифиза, который принимает уплощенную форму. Диагноз в начальной стадии некроза головки бедренной кости затруднен.
Остеохондрит бедра в этом периоде можно смешать с туберкулезным кокситом, но при последнем выражены воспалительные явления: боль, контрактура, хромота, увеличение паховых лимфатических узлов, повышение температуры, костная атрофия.
Видео: Как асептический некроз головки бедренной кости проявляется клинически Банецкий Максим Викторович
Сохранение ротационных движений в суставе, безболезненность, отсутствие увеличенных лимфатических узлов в паховой области, общий хороший вид ребенка, отсутствие изменений со стороны крови и типичная рентгенограмма — все это исключает туберкулезное заболевание сустава. Феномен Тренделенбурга бывает часто положительным.
Рентгенологические данные. В развитии некроза головки бедра С. А. Рейнберг различает 5 стадий, Д. Г. Рохлин — 3 фазы. Головка бедра становится тоньше, чем на здоровой стороне. Позже появляется фрагментация. Ядро окостенения как бы разламывается на несколько мелких фрагментов и в последующей фазе склерозируется. Когда процесс захватывает шейку бедра, последняя расширяется и делается короче. После окончания острого и подострого периода сохраняется стойкая деформация. Суставная щель обычно сохраняется. Суставной хрящ остается измененным. У взрослых развивается деформирующий артроз.
Лечение некроза головки бедренной кости
Ввиду того что в эпифизе головки бедра в первом периоде заболевания превалируют процессы резорбции и деструкции, необходимо предоставить конечности и суставу положение относительного покоя, создав разгрузку. Этого можно добиться путем вытяжения ноги в положении легкого отведения. Покой достигается также с помощью тазовой гипсовой повязки. Под здоровую ногу делают более толстую набойку и временно разрешают ребенку ходить с костылями (5—6 месяцев), затем дают разгружающий ортопедический аппарат, который ребенок носит до наступления регенерации эпифиза. После снятия повязки и в период ношения аппарата необходимо укреплять ягодичные мышцы и мышцы бедра путем массажа и гимнастики. При некрозе головки бедренной кости показано также применение диатермии на тазобедренный сустав.
В отдельных случаях некроза головки бедренной кости применяют оперативное лечение: просверливание эпифиза при помощи тонкой спицы в нескольких направлениях или высокую остеотомию бедра — чрезвертельную или подвертельную. Некоторые авторы считают, что остеотомия благотворно влияет на течение патологического процесса. После остеотомии ноге придают положение отведения и накладывают гипсовую повязку.
Прогноз
Если не улучшаются условия питания головки и травма ее продолжается под влиянием нагрузки, то наступает стойкая деформация бедра, которая сохраняется также у взрослых. В более редких случаях наступает уплощение головки бедра и частичное смещение эпифиза. Приведение, хромота и укорочение остаются. В юношеском периоде и у взрослых чаще всего развивается классическая картина деформирующего артроза с наличием упорных болей и потерей работоспособности.
