Артропластика
Видео: Операция в коленном суставе, протезирование
Артропластика (греч. arthron — сустав+plastike — ваяние, пластика) — операция, обеспечивающая восстановление движений анкилозированного или малоподвижного сустава. Она включает также замещение дефекта суставного конца, образующегося после удаления опухоли, в результате воспалительного процесса или травмы.
Большое практическое значение приобрело применение при артропластике для замещения дефектов одного из суставных концов кости ауто- и аллотрансплантатов. Используются тотальные эндопротезы коленного и тазобедренного суставов (рис. 1).
Артропластика показана при двустороннем анкилозе тазобедренного сустава после ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и деформирующем артрозе тазобедренного сустава с резко ограниченными движениями и сильными болями. Артропластика коленного сустава производится при двустороннем анкилозе со сгибательными контрактурами. У больных с анкилозом обоих локтевых суставов после ревматоидного артрита, ожога или тяжелых повреждений, испытывающих трудности при самообслуживании, также выполняется артропластика одного или обоих пораженных сочленений. При анкилозе одного крупного сустава в функционально выгодном положении показания для этой операции относительны.
Противопоказания: скрыто протекающий воспалительный процесс в анкилозированном суставе, наличие свищей, гнойничковые заболевания кожи, множественные, спаянные с костью рубцы, грубые анатомические изменения в мышцах, укорочение конечности более чем на 3 см, органические заболевания внутренних органов или значительные функциональные их нарушения.
Видео: Болезнь Пертеса. Резекция бедренной кости.
Рис. 1. Артропластика тазобедренного сустава.
А — по Колонна, Б — аллопластика по Фишкину, В, Г — амниопластика по Волкову.
Эту операцию наиболее благоприятно проводить у лиц в возрасте 15—25 лет. При анкилозах инфекционного происхождения ее выполняют не ранее чем через 1—2 года после полной ликвидации процесса, что обязательно подтверждается повторными исследованиями картины крови и коагулограммы, контрастными рентгенограммами и данными объективного обследования больного.
В период подготовки к артропластике осуществляют общетерапевтические мероприятия, массаж мышц оперируемой конечности и выполняют физкультурные упражнения.
Техника операции: в основном создают широкий доступ к суставу, разъединяют сращенные суставные концы, формируют новые суставные поверхности и укладывают интерпозиционную ткань.
Артропластику плечевого сустава производят крайне редко. При опухолях проксимального конца плечевой кости, застарелом невправленном переломовывихе плеча резецируют пораженный участок, а образовавшийся дефект замещают консервированным аллотрансплантатом.
Артропластику локтевого сустава выполняют из заднего доступа, произведенного разрезом, огибающим локтевой отросток, рассекают мягкие ткани, выделяют локтевой нерв и оттягивают его в сторону. Рассекают сухожилие трехглавой мышцы во фронтальной плоскости, поднадкостнично выделяют область анкилоза и долотом разъединяют сращенные между собой кости плеча и предплечья. Экономно резецируют кости, образуют диастаз 1,5—2 см, моделируют концы, покрывают их дубликатурой лоскута ауто- или консервированной фасции, после тщательного гемостаза, укладки нерва на свое место и сшивания сухожилия рану зашивают. Руку фиксируют гипсовой торакобрахиальной повязкой.
Артропластику тазобедренного сустава чаще осуществляют из передненаружного доступа по Смит-Петерсену, разрезают мягкие ткани, долотом отсекают костную пластинку от гребешка подвздошной кости с прикрепляющимися к ней сухожилиями мышц и образованный кожно-фасциально-мышечный лоскут отворачивают кнаружи. Долотом рассекают место сращения головки с тазовой костью и конец бедра вывихивают в рану. Долотом, фрезой и рашпилем образуют новую впадину, формируют головку, оставляя диастаз между костями 2 см, лоскутом фасции или колпачком покрывают головку и вправляют ее во впадину. После гемостаза рану зашивают, в нижний угол раны вводят дренаж на 48 ч. Конечность фиксируют кокситной гипсовой повязкой.
Артропластику с применением тотального эндопротеза тазобедренного сустава по Сивашу производят из продольного разреза по наружной поверхности бедра. По рассечении мягких тканей долотом отбивают большой вертел и с прикрепляющимися к нему сухожилиями оттягивают кверху. Поднадкостнично перепиливают бедренную кость на уровне малого вертела. Долотом и фрезой формируют впадину, костномозговой канал рассверливают до диаметра штифта протеза. Штифт эндопротеза вбивают в образованное ложе, а гнездо его — во впадину. Большой вертел укрепляют на шпонке протеза. Рану зашивают и накладывают на ногу гипсовую лонгету.
Артропластику коленного сустава начинают обходящим надколенник разрезом мягких тканей. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра рассекают во фронтальной плоскости. Долотом отсекают надколенник, сращенный с бедренной костью, и оттягивают его с дистальным концом рассеченного сухожилия книзу. Поднадкостнично выделяют область анкилоза и рассекают сросшиеся между собой бедренную и большеберцовую кости. Экономно резецируют концы костей, моделируют их и надколенник. Дубликатурой укладывают фасциальный лоскут, концы сухожилия четырехглавой мышцы сшивают. Рану закрывают наглухо. На ногу накладывают кокситную повязку.
В послеоперационном периоде проводят трансфузионную терапию (кровь, полиглюкин), назначают сердечные и болеутоляющие средства, антибиотики и антикоагулянты под контролем коагулограммы. Со 2-го дня приступают к дыхательной гимнастике. Через 48 ч после операции удаляют дренаж, через 12—15 дней снимают гипсовую повязку и на специальной шине начинают дозированные пассивные и активные движения в оперированном суставе.
К ранним осложнениям относят гематому, нагноение, флеботромбоз, пролежни, смещение опилов костей (подвывих, вывих), к поздним — боли в оперированном суставе, нарастающее ограничение движений, деформирующий артроз, стойкие нарушения периферического кровообращения.
После артропластики на нижней конечности ходьба на костылях с легкой опорой разрешается через 2 мес, без костылей — не ранее чем через 3—4 мес.
Для успешной артропластики необходимы следующие основные условия: правильные показания, строжайшая асептика, безупречная техника, систематическое послеоперационное лечение. При постановке показаний к этой операции принимают во внимание не только состояние сустава и мягких тканей, находящихся вокруг него, но и психику, профессию и возраст больного. Значительно выраженная атрофия костной ткани менее благоприятна для производства артропластики. Атрофия мягких тканей является временным противопоказанием, поэтому необходимо проводить гимнастику, массаж, тепловые физиопроцедуры, повышающие тонус мышц. Относительные показания к артропластике имеются при поражении тех суставов, функция которых может быть компенсирована движениями в соседних суставах. Она противопоказана детям с незаконченным ростом, при подострых и острых воспалительных явлениях в суставе. Наличие больших рубцов в области предполагаемого хирургического вмешательства мешает оперированию и поэтому рекомендуется предварительно иссечь рубцы. Значительная атрофия мышц и полная их недеятельность — прямое противопоказание к проведению этой операции.
В артропластике различают следующие технические моменты: подготовка мягких тканей- моделирование костных концов, составляющих будущий сустав- интерпозиция пластического материала между отмоделированными суставными поверхностями- последующее лечение больного.
