Артродез
Видео: Артродез голеностопного сустава с передней фиксацией
Артродез (arthrodesis- греч. arthron — сустав + desis — связывание) — операция, состоящая в создании костного анкилоза сустава в функционально выгодном положении.
Показания к артродезу — затихшие формы туберкулезного коксита, фиброзный болезненный анкилоз при небольшой подвижности в суставе, болтающийся сустав, деформирующий артроз (см.), иногда и расстройство функции сустава после полиомиелита.
Костный анкилоз (при артродезе) возникает при плотном соприкосновении суставных поверхностей, лишенных частично или полностью суставного хряща и удержания их путем наружной или внутренней фиксации в течение срока, необходимого для сращения.
При артродезе сустав фиксируют в функционально выгодном положении.
Способы артродеза: внутрисуставные, внесуставные, комбинированные (внутри- и внесуставные). При внутрисуставном производят резекцию суставных поверхностей. (Доступы к суставам — см. Артротомия.) При этом сустав фиксируют гипсовой повязкой, различными погружными металлическими фиксаторами в сочетании с гипсовой повязкой или наружными чрескостными аппаратами (рис. 1).
После внутрисуставного артродеза процесс регенерации аналогичен патофизиологическим компонентам образования костной мозоли при сращении переломов костей (см. Костная мозоль). Синовиальную оболочку при внутрисуставном артродезе желательно удалять — это способствует лучшему анкилозированию.
Внутрисуставной артродез на плечевом суставе применяют при тотальном параличе мышц, окружающих сустав, и при туберкулезе плечевого сустава. Разрез, наклонный над акромиальным отростком ведут продольно через линию сустава и большой бугор. Находят борозду между бугорками и параллельно ей вскрывают суставную капсулу. После иссечения капсулы обнажают головку, удаляют суставные хрящи головки плечевой кости и впадины лопатки. Затем головку плотно вставляют в суставную впадину лопатки и скрепляют ее трансплантатом. Иногда обнажают верхнюю и нижнюю поверхность акромиального отростка, надсекают долотом и его конец вставляют в расщеп большого бугра. Накладывают швы на мягкие ткани, циркулярную гипсовую повязку в положении отведения плеча на 70° и наружной ротации руки.
Видео: Артроскопический артродез голеностопного сустава
Рис. 1. Тройной артродез при полой стопе (А), артродез тазобедренного сустава (Б), внутрисуставной артродез межфалангового сустава пальца кисти (В) и компрессионный внутрисуставной артродез голеностопного сустава аппаратом Гришина (Г).
А — схема резекции суставных поверхностей и окончательное положение стопы- Б — гвоздем (1) и аллотрансплантатом (2)- В — освеженные суставные поверхности (1) и фиксация штифтом и заданном статическом положении (2)- Г — вил спереди (1) и сбоку (2).
При внутрисуставном артродезе коленного сустава делают дугообразный разрез, выпуклостью обращенный книзу, от заднего края одного надмыщелка бедра к заднему краю другого, проводя его непосредственно над бугристостью большеберцовой кости и вскрывая капсулу сустава. Образованный этим разрезом лоскут отсепаровывают вместе с надколенником кверху, при этом пересекают обе крестообразные связки. Можно применять и транспателлярный разрез. С выпуклой поверхности мыщелков бедра, в промежутке между мыщелками, с суставной поверхности большеберцовой кости и коленной чашечки удаляют хрящевой покров. После этого на освеженных поверхностях бедренной и большеберцовой костях делают глубокие насечки и кости приводят во взаимное соприкосновение- надколенник укладывают на свое место в суставной желоб на передней поверхности большеберцовой кости. Собственную связку надколенника плотно подшивают. Операционную рану наглухо зашивают и накладывают циркулярную гипсовую повязку с поясом на срок не менее 4 мес. в положении сгибания в коленном суставе 170°.
Рис. 2. Внесуставной артродез тазобедренного сустава костным аутотрансплантатом (А) и по Чаклину (Б).
А — лоскут из крыла подвздошной кости (аутотрансплантат) отвернут и зафиксирован гвоздем под отбитый большой вертел.
Артродез голеностопного сустава по Кэмпбеллу в настоящее время применяют реже, чем раньше. Он показан при старых невправленных двухлодыжечных переломах, деформирующем артрозе, туберкулезе, при болтающейся стопе после полиомиелита. В последнем случае хирург должен выбирать между артродезом и комбинированной операцией заднего артрориза (см.) и тенодеза (см.) стопы. Разрез начинают на 10 см выше голеностопного сустава и на 2,5 см медиальнее малоберцовой кости. Обнажают нижнюю треть большеберцовой кости и голеностопный сустав. Вскрывают сустав и удаляют суставной хрящ таранной кости и суставную поверхность берцовых костей. При внутрисуставном артродезе следует применять костно-надкостничный трансплантат, взятый из нижнего отдела большеберцовой кости и уложенный на обнаженной поверхности большеберцовой и таранной костях, или же свободный трансплантат из передней части большеберцовой кости, помещенный в желобок, вырезанный в передней части этих костей.
Внесуставной артродез производят в тех случаях, когда имеется опасность вскрыть воспалительный очаг (рис. 2, А).
Противопоказанием к операции являются обострение процесса при наличии абсцесса или свища.
Техника внесуставного артродеза по Олби: разрез начинают на подвздошном гребне на 5 см кзади от передневерхней ости и делают вниз под большой вертел. Ягодичные мышцы широко раздвигают. Долотом делают зарубку на 2,5 см кзади от ости и на 2,5 см ниже гребня подвздошной кости, еще на 2,5 см кзади — гнездо для второго трансплантата в подвздошной кости. В большом вертеле остеотомом выдалбливают пазы для обоих трансплантатов, причем для первого — на передней поверхности, для второго — ближе к задней. Из большеберцовой кости электропилой вырезают трансплантат, который разделяют на два сегмента. Оба трансплантата вставляют в приготовленное ложе в подвздошной кости и большом вертеле. Накладывают швы на мышцы и кожу. При второй модификации разрез удлиняют книзу и трансплантат берут из диафиза бедра.
Внесуставной артродез по Чаклину выполняют при наличии туберкулезного коксита в стадии затихания, но с выраженной контрактурой или небольшим подвывихом. Предварительно производят скелетное вытяжение. По методу Чаклина делают дугообразный переднелатеральный разрез в положении больного на боку. После рассечения fasoiae latae и остановки кровотечения освобождают переднюю поверхность шейки и метафиза бедра. Непосредственно над вертлужной впадиной мышцы оттягивают крючком, обнажают участок подвздошной кости возможно ближе к верхнему краю вертлужной впадины и немного более кпереди и здесь прямым и толстым долотом делают глубокую зарубку в виде крыши. По возможности полностью иссекают мягкие ткани на протяжении от указанной зарубки до передней поверхности большого вертела. Далее толстым долотом ближе к межвертельной линии глубоко рассекают бедро в области большого вертела и ниже так, чтобы получилась глубокая щель (ложе для трансплантата). Из проксимального конца большеберцовой кости берут толстый трансплантат вместе с периостом и эндостом.
Концы трансплантата должны быть немного тоньше, чем центральная его часть. С них снимают периост и внедряют трансплантат в приготовленное ложе. Еще раз тщательно проверяют положение ноги (отведение), затем один конец трансплантата вбивают молотком в верхнюю зарубку так, чтобы он глубоко зашел под крышу в тазовой кости, а другой прочно внедряют в расщеп большого вертела (рис. 2, Б). Накладывают швы на мышцы и глухой шов на кожу, циркулярную гипсовую повязку с манжетой на вторую ногу и скрепляют эту манжету с оперированной ногой при помощи деревянной палки. Если надлежащее отведение по окончании артродеза не достигается, ниже можно сделать осторожно остеотомию (см.) и отвести дистальный конец бедра до желаемого угла на 20—30°, сгибание в тазобедренном суставе на 30°. Если во время операции обнаруживается абсцесс (см.) или вскрывается казеозный очаг, лучше отложить артродез, так как возникает опасность резорбции трансплантата и образования свищей.
После 2 мес. постельного режима ставят больного на костыли (предварительно снимают гипсовую манжету со здоровой ноги). Через 4 мес. после операции гипсовую повязку снимают и заменяют новой на 2 мес. После снятия второй повязки при наличии анкилоза и отсутствии болезненности при попытке движений и нагрузки, фиксацию прекращают.
Неудачи при артродезе зависят от технических дефектов операции: иногда трансплантат вбивают недостаточно глубоко и прочно- если не удалены мягкие ткани, трансплантат недостаточно прилежит к костной основе, окутывается мягкими тканями и подвергается медленной резорбции- иногда делают артродез без достаточной коррекции контрактуры. При несоблюдении сравнительно больших сроков фиксации после экстраартикулярного артродеза (5—6 мес) не удается достичь прочного костного анкилоза.
Рис. 3. Компрессионный внесуставной артродез коленного сустава аппаратами Илизарова (А) и Гудушаури (Б).
Видео: видио артродез 2
При внесуставном артродезе локтевого сустава выполняют разрез по задней поверхности локтевого сустава на 8 см дистальнее и проксимальнее локтевого отростка. Рассекают трехглавую мышцу по задней поверхности, обнажают локтевой отросток, сбивают костную стружку с плечевой и локтевой костей. Трансплантат, взятый из большеберцовой кости больного, накладывают на освеженную поверхность плечевой и локтевой кости. Его укрепляют швами или тонкими костными штифтами. Гипсовую повязку накладывают сроком на 8 нед. в положении сгибания в локтевом суставе 90—100° от подмышечной области до кисти, положение предплечья — среднее между пронацией и супинацией.
Для внесуставного артродезирования применяют различные компрессионно-дистракционные аппараты — Сиваша, Гришина, Илизарова (рис. 3, А), Гудушаури (рис. 3, Б) (см.). Аппаратом без открытого вмешательства на суставе путем значительной компрессии раздавливают межфрагментарные ткани до тесного контакта костных поверхностей. При этом костное сращение наступает по типу первичного заживления. Срок фиксации аппаратом 1,5—3 мес. При укорочениях, помимо артродезирования с помощью аппарата, возможно выравнивание длины конечности (по методу Илизарова). Для чего после образования первичного костного регенерата в зоне артродеза выполняют медленную (до 1 мм в день) дистракцию фрагментов. По выравнивании осуществляют фиксацию фрагментов аппаратом до окончательного окостенения регенерата.
