Рентгенодиагностика ранений груди и органов грудной полости - неотложная рентгенодиагностика
Видео: КТ диагностика травмы грудной клетки
При перемещении в грудную полость паренхиматозных органов (почка, селезенка, печень) или сальника над диафрагмой определяется интенсивное, четко очерченное затемнение соответствующей формы. Грыжи больших размеров сдавливают легкое и вызывают смещение органов средостения в здоровую сторону. Иногда при дифференциальной диагностике используют искусственное контрастирование желудочно-кишечного тракта взвесью бария, которую вводят внутрь или с помощью клизмы (рис. 169). При наличии в плевральной или брюшной полости свободного газа (травматический пневмоторакс, пневмоперитонеум или пневморетроперитонеум) необходимо следить за его перемещением из брюшной полости в грудную или в обратном направлении при перемене положения тела, приподнимая или опуская головной конец стола рентгеновского аппарата. Иногда этот методический прием помогает обнаружить повреждения диафрагмы.
Рис. 169. Рентгенограммы грудной клетки. Разрыв левой половины диафрагмы, травматическая грыжа, а — обзорный снимок в прямой проекции. В нижнем отделе легочного поля определяются раздутые газом петли кишок- б — после контрастирования кишки видно, что- она занимает большую часть плевральной полости.
Ранения груди делят на огнестрельные и нанесенные холодным оружием. Первые более характерны для боевых травм, вторые значительно чаще встречаются в мирное время.
Рентгенодиагностика огнестрельных ранений груди и органов грудной полости основывается на выявлении главным образом тех же симптомов, что и при закрытой травме (переломы костей грудной клетки, пневмо- и гемоторакс, кровоизлияние в легочную ткань, подкожная, межмышечная и медиастинальная эмфизема, кровоизлияние в клетчатку средостения, гемоперикард и др.), а также на выявлении и определении локализации инородных тел (рис. 170).
В процессе рентгенологического обследования раненого тщательно изучают состояние мягких тканей и костей грудной клетки. Могут быть обнаружены межмышечные и подкожные скопления газа и инфильтрация тканей, инородные тела, экстраплевральные гематомы, повреждения ребер, грудины, лопаток, ключиц и грудных позвонков.
Скопления газа в мягких тканях груди чаще всего являются следствием распространения воздуха из поврежденного легкого (при проникающих ранениях) или поступления его непосредственно через раневой канал (при зияющей ране). Однако газ может появиться в тканях и вследствие развития анаэробной инфекции. В типичных случаях клиническая картина этого заболевания позволяет без труда осуществлять дифференциальную диагностику. В начальных же стадиях анаэробной инфекции, а также при атипично протекающем процессе данные рентгенологического исследования приобретают большое практическое значение. При этом решающая роль принадлежит динамическому клинико-рентгенологическому наблюдению: постепенное увеличение количества газа в мягких тканях (при отсутствии напряженного пневмоторакса), распространение его вдоль фасциальных перегородок и появление отека позволяют сделать вывод о развитии анаэробной инфекции.
Огнестрельные повреждения костей грудной клетки существенно ухудшают течение ранений. Костные осколки и отломки, смещаясь, нередко дополнительно травмируют мягкие ткани, плевру и легкое. Своевременная диагностика огнестрельных переломов костей грудной клетки и их детальная характеристика имеют большое значение для осуществления наиболее рациональной первичной хирургической обработки и последующего лечения ран груди.
Методика рентгенологического обследования пострадавших при огнестрельных ранениях аналогична рекомендованной для закрытых травм грудной клетки. Следует лишь подчеркнуть, что в процессе просвечивания могут быть выявлены только грубые повреждения скелета, сопровождающиеся значительным смещением отломков. Для выявления переломов необходимо использовать обзорную и прицельную рентгенографию или электрорентгенографию в нескольких проекциях. При наличии гемоторакса производятся жесткие снимки, переломы ребер лучше дифференцируются на снимках, выполненных во время глубокого вдоха.
Рис. 170. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции больного со сквозным огнестрельным ранением груди. Оскольчатый перелом задних отделов V и VI ребер справа. Правосторонний пневмоторакс. Кровоизлияние в верхнем отделе спавшегося легкого.
Чаще всего как и при закрытых травмах, повреждаются ребра. Однако в отличие от закрытых повреждений огнестрельные переломы ребер обычно бывают одиночными и, как правило, оскольчатыми.
При рентгенологическом исследовании необходимо не только обнаружить перелом, но и установить точную локализацию костных осколков, способствующих возникновению нагноительных процессов в мягких тканях, образованию абсцессов легкого, бронхиальных свищей и других осложнений. Особенно важно своевременно диагностировать переломы нижнего края ребер, так как они нередко сочетаются с повреждением межреберных сосудов.
Огнестрельные переломы ключицы, грудины и лопатки чаще всего, бывают оскольчатыми. Иногда наблюдаются дырчатые переломы лопатки, сопровождающиеся образованием трещин, пересекающих лопатку в различных направлениях. При повреждении тела ключицы могут возникнуть внесуставные переломы, а концов — оскольчато-внутрисуставные. Среди повреждений грудины преобладают переломы рукоятки и тела, диагностика которых в отсутствие смещения отломков может вызвать существенные трудности. Эффективность исследования значительно возрастает при серийной рентгенографии в косых проекциях.
Большое значение имеют данные рентгенологического исследования для диагностики осложнений огнестрельных переломов костей грудной клетки, особенно остеомиелита. Остеомиелит ребер и ключиц обычно протекает аналогично поражению длинных трубчатых костей. Первые признаки осложнения (остеонекроз и деструктивные изменения) определяются на снимках, сделанных лишь через 3-4 нед после ранения. Несколько позже развивается бахромчатый периостит. При остеомиелите лопатки периостальные наслоения отсутствуют: преобладают явления быстро прогрессирующего остеолиза, деструктивного процесса и некротизации кости. Для гнойного поражения грудины характерно образование множественных полостей с секвестрами.
