Повреждения грудного отдела позвоночника - неотложная рентгенодиагностика
Видео: Лечение Нестабильности шейного отдела. Комплекс ЛФК - теория. Физреабилитолог Казакевич Виталий
Наиболее типичными повреждениями грудного отдела позвоночника при закрытых травмах являются компрессионные переломы. В большинстве случаев они возникают вследствие чрезмерного резкого сгибания позвоночного столба (падение с высоты, падение тяжести на туловище, находящееся в согнутом положении и др.). При этом чаще всего страдают наиболее подвижные позвонки — Т11—Т12. Остальные грудные позвонки прочно фиксированы ребрами, поэтому повреждаются реже.
Клинически компрессионные переломы характеризуются болезненностью при надавливании на зону повреждения, а также при осевой нагрузке, ходьбе, ротационных и других движениях позвоночника. Одновременно могут быть выявлены кифотическая деформация и напряжение длинных мышц спины. При повреждениях спинного мозга наблюдаются неврологические нарушения (потеря чувствительности, парез или паралич нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов и др.).
Рентгенологически компрессионные переломы распознаются по типичной клиновидной деформации тел позвонков. Вершина такого клина, как правило, обращена кпереди. Клиновидная деформация в большинстве случаев отчетливо определяется только на боковых снимках. Значительно реже наблюдается боковая компрессия, сопровождающаяся снижением высоты одной из половин тела позвонка. Такая деформация поврежденного позвонка достаточно отчетливо выявляется на прямых снимках, поэтому во всех случаях необходимо выполнять рентгенограммы и в прямой проекции.
Неравномерному снижению высоты тела позвонка часто сопутствует вдавление верхней замыкательной пластинки, иногда с разрывом ее (проникающий перелом), о чем можно судить по прерванности контуров пластинки. Степень повреждения тел позвонков может быть различной. Иногда повреждение настолько незначительно, что обнаруживается только в связи с нерезко выраженной угловой деформацией, либо нарушением линейности и непрерывности изображения контуров позвонка. Структура поврежденного позвонка вследствие сближения костных балок несколько уплотняется, однако этот важный симптом нередко проявляется очень слабо.
Компрессионные переломы обычно сопровождаются угловой деформацией позвоночного канала. При боковой компрессии на уровне повреждения, кроме того, определяется сколиоз.
Для объективной оценки степени деформации отдельных позвонков и позвоночного столба в целом (в ортопедической практике) производят расчет ряда показателей (угол кифотической деформации, степень клиновидности тела поврежденного позвонка, степень сколиотической деформации при боковой компрессии тела позвонка и др.).
Кифотическую деформацию можно быстро определить по способу Кобба, измеряя угол, образованный в месте пересечения прямых линий, проведенных на краниальной и каудальной пластинках тела деформированного позвонка. Степень клиновидности позвонка определяется отношением высоты вентрального отдела позвонка к дорсальному.
Иногда при компрессионных переломах возникает отрыв передневерхнего фрагмента тела позвонка.
Такие переломы носят название компресионно-отрывных (рис. 104). Костный фраг мент, отломанный от тела позвонка, обычно смещается кпереди, но остается связанным с межпозвоночным диском и передней продольной связкой. Смежные межпозвоночные диски при этом могут оставаться непораженными. Чаще же изменения в них происходят, но в раннем периоде после травмы рентгенологически не выявляются. Только при компрессионных переломах тел позвонков, сопровождающихся разрывами замыкающих пластинок, наблюдается одновременное грубое повреждение не только тел позвонков, но и межпозвоночных дисков в виде неравномерного снижения их высоты. Повреждение замыкающих пластинок и внедрение межпозвоночного диска (травматическая хрящевая грыжа) особенно отчетливо выявляются на томограммах (рис. 105).
Рис. 103. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника (а) и вертебральная ангиограмма (б) в боковой проекции. Компрессионный перелом тел С3 и C4 с повреждением суставных отростков и межпозвоночных дисков. Выраженная кифотическая деформация на уровне перелома. Смещение кпереди Си и изменение на этом уровне хода позвоночной артерии.
Иногда при компрессионных переломах на снимках определяется плоскость перелома, пересекающая тело позвонка в различных направлениях и делящая позвонок на два фрагмента. Однако плоскость перелома даже на томограммах выявляется лишь при наличии смещения костных фрагментов. Детальное представление о состоянии тел и дуг позвонков можно получить с помощью компьютерной томографии (рис. 106).
Рис. 104. Электрорентгенограмма нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-отрывной перелом XII грудного позвонка: клиновидная деформация тела позвонка, нарушение целости краниальной замыкающей пластинки, отрыв небольшого фрагмента от передневерхнего отдела тела. Выше- и нижележащие межпозвоночные диски неравномерно сужены. Кифоз с угловой деформацией позвоночного канала на уровне повреждения.
Рис. 105. Фрагмент томограммы грудного отдела позвоночника в боковой проекции. Компрессионный перелом тела IX грудного позвонка. Разрыв краниальной замыкающей пластинки. Травматическая хрящевая грыжа.
При большой силе удара могут возникать оскольчатые переломы. Тело позвонка сдавливается, расчленяется на несколько смещающихся в разные стороны фрагментов. Одновременно отмечаются увеличение поперечника и уменьшение высоты поврежденного позвонка.
Большое практическое значение в подобных случаях имеет даже незначительное смещение позвонков или их отломков кзади (в сторону позвоночного канала). Для выявления таких смещений важно правильно оценить положение задних отделов тел позвонков. Ориентиром служит линия, соединяющая задние поверхности тел позвонков и фактически отображающая состояние передней стенки позвоночного канала. В норме на всех уровнях позвоночного канала она имеет вид плавной плоской дуги. Даже небольшая ступенеобразная деформация этой линии свидетельствует о смещении позвонков, которое, как правило, сопровождается нарушением соотношений в межпозвоночных суставах и ведет к деформации и сужению позвоночного канала. Наиболее суженным оказывается отдел, располагающийся между дугой смещенного и задневерхним краем нижележащего позвонка. Именно на этом участке, называемом критической плоскостью, наблюдается наибольшее сдавление спинного мозга при вывихах и переломовывихах позвоночника.
Рис. 106. Рентгенограмма (а) и томограмма (б) грудного отдела позвоночника в прямой проекции. Компрессия тела IX грудного позвонка. Правосторонний сколиоз. На компьютерной томограмме поврежденного позвонка вблизи левого наружного края тела определяется плоскость перелома, переходящая на левую ножку дуги (в).
Особую группу составляют так называемые вертикальные переломы, для которых характерны повреждение краниальной и каудальной замыкающих пластинок тел позвонков, внедрение в них смежных дисков с образованием переднего и заднего фрагментов.
Переломовывихи — относительно редкое повреждение грудного отдела позвоночника. Чаще наблюдаются переломовывихи нижних грудных позвонков. По типу смещения позвонков переломовывихи подразделяют на две основные группы: с угловым смещением, сопровождающимся соскальзыванием вышележащего позвонка (кпереди или значительно реже кзади), и с боковым смещением.
Переломовывихи первого типа характеризуются сочетанием компрессионного или компрессионноотрывного перелома тела позвонка с разрывом межпозвоночных сочленений, переломом суставных отростков, разрывом межпозвоночного диска и связочного аппарата. Смещение происходит кпереди или кзади по линии разрыва диска.
Для второго варианта переломовывихов типично боковое смещение, которое может происходить как в плоскости разрыва диска, так и по линии поперечного перелома тела позвонка. При этом возникают разрыв в межпозвоночных сочленениях с одной стороны и перелом суставных отростков с противоположной. Степень кифоза или сколиоза, развившегося вследствие смещения позвонков, определяют путем измерения угла, который образуется в точке пересечения вертикальной оси смещенного позвонка с вертикальной осью нижележащего.
Изолированные переломы дуг грудных позвонков встречаются редко и обычно сочетаются с повреждением тел и отростков позвонков. Перелом дуги может произойти в переднем ее отделе, в области ножек, между суставными отростками или в задней части. На прямых рентгенограммах ножки дуг имеют вид симметричных овальных или округлых образований с четкими, ровными контурами, проецирующихся на верхнебоковые отделы тел позвонков. При повреждении ножек дуг изображение их искажается, становится нечетким либо исчезает.
При вывихах, подвывихах и переломах позвонков обычно в той или иной степени страдает и межпозвоночный диск, характер и выраженность повреждения которого во многом определяют тяжесть травмы. В раннем периоде травмы на рентгенограммах снижение высоты диска выявляется только при глубоких его повреждениях, при относительно легких травмах высота диска долгое время не меняется. В дальнейшем в нем развиваются фиброз и остеохондроз. Нередко повреждение диска сопровождается внедрением студенистого ядра в губчатое вещество ниже- или вышележащего позвонка с образованием хрящевой грыжи. Последняя становится видна на рентгенограммах лишь спустя длительное время после травмы в виде реактивного склероза, развившегося вокруг пролабировавшего хрящевого узла.
Травмы грудного отдела позвоночника могут сопровождаться значительным кровоизлиянием со скоплением крови под передней продольной связкой и образованием гематомы. В таких случаях на рентгенограммах обычно выявляется веретенообразная или цилиндрическая тень гематомы, которая во многом напоминает изображение туберкулезного натечника. Однако тень гематомы в отличие от натечника имеет гораздо меньшую интенсивность и характеризуется более выраженной динамикой.
