Повреждения шейного отдела позвоночника - рентгенодиагностика заболеваний позвоночника
Видео: Pediatric Cervical Spine Injuries - Everything You Need To Know - Dr. Nabil Ebraheim
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Травматические повреждения позвоночника относятся к числу тяжелых катастроф, которые могут постигнуть совершенно здорового человека. При этом рентгенологические исследования подчас имеют решающее значение в выявлении характера такого повреждения. Однако практика показывает, что рентгенологические исследования не всегда проводятся целенаправленно и квалифицированно. Не всегда учитывается механизм травмы и преимущественная локализация повреждения при том или ином механизме травмы- нередко исследователь не учитывает особенности анатомического строения различных отделов позвоночника и не документирует на рентгенограммах состояние всех элементов поврежденных позвонков, что нередко приводит к тому, что выявляется лишь один компонент повреждения и просматриваются важные детали. Это в наибольшей степени относится к переломо-вывихам в шейном отделе и к переломам суставных отростков в поясничном отделе, когда стандартные рентгенограммы в прямой и боковой проекции не могут дать исчерпывающей информации и необходимо использовать специальные укладки. Недостаточно широкое применение томографии сужает возможности рентгенологического метода исследования в выявлении компрессионных переломов и трещин позвонков.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Повреждения шейного отдела позвоночника составляют примерно 19% по отношению ко всем повреждениям позвоночника. Вывихи и переломо-вывихи сопровождаются разрывом связочного аппарата и относятся к числу нестабильных повреждений. Раздробленные оскольчатые компрессионные переломы, хотя и относятся к категории стабильных, нередко вызывают парезы и параличи за счет смещения в сторону позвоночного канала заднего фрагмента поврежденного тела позвонка.
Повреждение двух верхних шейных позвонков занимает особое место среди повреждений шейного отдела позвоночника. Между затылочной костью и атлантом, а также между атлантом и аксисом отсутствуют межпозвонковые диски, которые могли бы служить амортизатором, и только боковые массы атланта могут противостоять насилию, потому что дужки атланта тонкие и не имеют достаточной прочности.
Рис. 34. «Лопающийся» перелом Атланта
Вывихи в атланто-затылочном сочленении, или «вывихи головы» в клинической практике не встречаются, так как приводят к моментальной смерти пострадавшего.
«Лопающиеся» переломы атланта, или переломы Джеферсона, так же относятся к категории редких- они возникают либо при падении пострадавшего на голову или при падении тяжести на голову пострадавшего. Атлант, который представляет собой своеобразный костный миниск, не выдерживает нагрузки и ломается на отдельные фрагменты, причем костные отломки дужек расходятся в стороны.
Решающее значение в диагностике перелома Джеферсона играет спондилография через открытый рот. Обычно удается определить перелом задней дужки, перелом передней обычно выявляется плохо из-за наложения тени верней челюсти и затылочной кости. В связи с этим важное значение в диагностике приобретают косвенные рентгенологические симптомы — расхождение боковых масс атланта, смещение их кнаружи.
Ротационные подвывихи атланта относятся к числу довольно часто встречающихся повреждений. Они могут возникнуть от двух основных причин: или в результате грубого механического воздействия (захват в борьбе, ныряние) или в результате незначительного насилия при повороте головы (перед зеркалом).
Целесообразна спондилография через открытый рот, когда определяются асимметрия расстояния между боковыми поверхностями аксиса и внутренней поверхностью боковых масс атланта справа и слева- неравномерность суставных щелей в атлантоаксиальных суставах справа и слева- несовпадение боковых краеобразующих поверхностей атланта и аксиса.
Перелом зуба аксиса относится к числу потенциально опасных для жизни пострадавшего повреждений. Зуб аксиса является основой стабильности атланто-аксиального сочленения.
При переломе зуба, при его возможных смещениях эта стабильность утрачивается и возникает вероятность смещения атланта вместе с черепом, что чревато тяжкими последствиями, так как на уровне атланто-аксиального сочленения расположен медуло-бульбарный отдел мозга и участок позвоночной артерии после выхода из костного канала в отверстиях поперечных отростков.
Рис. 35. Ротационный подвывих атланта
Клинические симптомы при этом повреждении весьма вариабельны и могут проявляться в диапазоне от легкой болезненности при движениях головы и шеи, болей при глотании до моментальной смерти.
Рентгенологический метод исследования играет большую роль в диагностике, позволяет уточнить, характер, направление и степень смещения зуба. Пострадавшим производят рентгенограммы через открытый рот, рентгенограммы в боковой проекции, а также томограммы в прямой проекции (срез на уровне наружного слухового прохода) и боковой (сагиттальный срез) проекции.
Различают три степени смещения атланта вместе с отломком зуба аксиса.
Рис. 36 а, б, в. Перелом зуба аксиса (три степени)
При первой степени не происходит дислокации зуба. На рентгенограммах выявляется линия перелома, причем на рентгенограмме через открытый рот уточняется отсутствие или наличие ротационного подвывиха атланта, который может иметь место при этих повреждениях. Не всегда удается точно подтвердить «ли отвергнуть наличие перелома зуба без смещения, особенно в свежих случаях. При повторном рентгенологическом исследовании через две-три недели линия перелома, которая первоначально не выявлялась, может быть видна в виде светлой полоски.
При второй степени смещения — отломок зуба аксиса вместе с атлантом и головой пострадавшего смещается кпереди и удерживается на нижней части суставного скоса II шейного позвонка, т. е. возникает подвывих.
При третьей степени отломок зуба аксиса вместе с атлантом и головой смещается кпереди и скользит по переднему скосу II шейного позвонка — наступает полный вывих, задняя дуга атланта перемещается кпереди и повреждает мозг на границе между продолговатым и спинным.
Перелом «палача».
Рис. 37. Перелом «палача»
Заключается в двустороннем переломе корней дужек второго шейного позвонка и сопровождается дислокацией фрагментов — смещением головы, атланта и тела аксиса кпереди по типу «травматического спондилолистеза».
Термин перелом «палача» вошел в литер ату с легкой руки Вуд Джонса, который описал эти повреждения у жертв юридического повешения. Причиной перелома может явиться автокатастрофа, падение головой на гимнастический мат, ныряние на мелководье. В этом случае целесообразно проводить спондилограммы в боковой проекции, на которых выявляются диастаз между отломками в области корней дужек, смешение тела аксиса кпереди, его выстояние над телом III шейного позвонка. Такое повреждение сопровождается разрывом межпозвонкового диска и передней продольной связки.
Сгибательные повреждения III—VII шейных позвонков (подвывихи, вывихи, переломо-вывихи) являются наиболее часто встречающимися повреждениями этого отдела позвоночника. Обычно спондилография в прямой и боковой проекции позволяет установить правильный диагноз. В ряде случаев приходится производить спондилограммы в косой проекции (в 3/4), что позволяет установить клинический диагноз, уточнить степень смещения сцепленных суставных отростков, выявить наличие сопутствующих переломов.
При чисто сгибательном насилии возникают двусторонние подвывихи или вывихи, при сгибательно-вращательном — односторонние подвывихи или вывихи. На протяжении III—VII позвонков шейного отдела различают: подвывихи различных степеней, верховой подвывих, полный подвывих и сцепившийся вывих.
Под подвывихом понимают смещение одного суставного отростка относительно другого без утраты полного контакта между сочленяющимися поверхностями. В зависимости от степени смещения (величины смещения) различают подвывихи на 1/4, 1/2, 3/4.
Если смещение суставных отростков произошло на протяжении всей сочленяющейся поверхности и верхушка нижнего суставного отростка вышележащего позвонка встала на верхушку верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, то оно называется верховым подвывихом.
Рис. 38. Верховой подвывих шейного позвонка
Рис. 39. Сцепившийся вывих шейного позвонка
Видео: Шейный отдел позвоночника. Заболевания и осложнения.
Полная утрата контакта между сочленяющимися поверхностями суставных отростков приводит к полному вывиху. Если нижний суставной отросток вышележащего позвонка перемещается кпереди от верхушки верхнего суставного отростка-нижележащего позвонка, соскальзывает вниз и располагается кпереди от этого суставного отростка, то возникает сцепившийся вывих.
Двусторонние полные вывихи и сцепившиеся вывихи всегда сопровождаются разрывом связочного аппарата и относятся к числу нестабильных. При двусторонних вывихах всегда происходит разрыв фиброзного кольца, часто — отслоение передней продольной связки, компрессия и частичный отрыв передне-верхнего угла тела нижележащего позвонка.
При одностороннем сцепившемся вывихе на задней прямой спондилограмме тень остистого отростка обычно смещена в сторону сцепления. Тело вывихнутого позвонка находится в положении сгибания и несколько ротировано- на боковой спондилограмме определяется смещение в области одного межпозвонкового сустава, которое заключается в том, что задне-нижний суставной отросток вывихнутого позвонка располагается не кзади от передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, как это бывает в норме, а перемещен кпереди и своей задней поверхностью соприкасается с передней суставной поверхностью этого суставного отростка.
Важным является понятие о скользящем и опрокидывающемся вывихе, что определяется положением тела вывихнутого позвонка по отношению к телу нижележащего позвонка.
Если на боковой спондилограмме каудальная замыкательная пластинка вывихнутого позвонка параллельна краниальной замыкательной пластинке нижележащего позвонка, т. е. вентральные поверхности тел этих позвонков тоже параллельны, то такой вывих называется скользящим.
Если каудальная замыкательная пластинка вывихнутого кпереди позвонка расположена под острым углом к краниально й замыкательной пластинке нижележащего позвонка, т. е. тело вывихнутого позвонка нависает под острым углом над телом нижележащего позвонка, то такой вывих называется опрокидывающимся.
Разгибательные повреждения III—VII шейных позвонков нередко сопровождаются тяжелыми спинальными расстройствами, несмотря на минимальные дислокации тел позвонков. И в то же время в ряде случаев, несмотря на выявленные при рентгенологическом исследовании грубые дислокации ДО 1/2 или 3/4 передне-заднего размера тела позвонка, неврологические расстройства минимальные или отсутствуют.
Риc. 40. Скользящий подвывих шейного позвонка
Рис. 41. Опрокидывающийся подвывих шейного позвонка
а б
Рис. 42 а, б. Компрессионный оскольчатый перелом тела шейного позвонка
Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции дает возможность выявить небольшие передние смещения тела позвонка, расположенного над областью повреждения. Иногда это смещение может быть значительным. Характерно наличие небольшого костного отломка в области нижнего угла сместившегося кпереди позвонка, который соответствует месту разрыва передней продольной связки. В задних отделах можно отметить перелом корней дужек, самой дужки или остистого отростка. Характерным повреждением задних элементов позвонков является переломо-вывих задне-нижнего суставного отростка вышележащего позвонка, что отличает данное повреждение от сгибательных переломов, при которых чаще наблюдаются переломы передне-верхнего суставного отростка нижележащего позвонка.
Компрессионные оскольчатые переломы тел шейных позвонков возникают при действии травмирующей силы по оси выпрямленного шейного отдела позвоночника. Задние отделы позвонков при таких повреждениях сохранены и это позволяет отнести их к числу стабильных. Однако сместившийся кзади задний фрагмент тела сломанного позвонка может сдавливать спинной мозг.
На спондилограммах в двух проекциях выявляется различная степень компрессии тела позвонка, уплотнение его структуры, наличие отломков (передний край обычно выступает кпереди), повреждение замыкательной пластинки и межпозвонковых дисков со снижением их высоты. Тело позвонка может быть расширено в сагиттальной или фронтальной плоскости, а позвоночный канал сужен за счет выстояния кзади заднего фрагмента тела сломанного позвонка.
