Спондилит - рентгенодиагностика заболеваний позвоночника
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА (СПОНДИЛИТ)
Возбудителем туберкулезного процесса, как известно, является палочка Коха, открытая в 1882 г. Костно-суставной туберкулёз — это одно из местных проявлений общего туберкулезного процесса, развивающегося в целостном организме.
Распространение туберкулеза в позвоночнике происходит гематогенным путем. Согласно современным представлениям, наиболее чувствительной к первичному заражению является костная ткань, богатая костным мозгом. Синовиальная оболочка Невосприимчива к гематогенному заражению, однако поражается вторично при разрастании гранулемы из сформированного уже очага. Хрящевая ткань также не восприимчива к первичному заражению, она наиболее устойчива и в определенной степени выполняет буферную роль, предупреждая переход процесса с кости на сустав. Следовательно, туберкулезный процесс в костной ткани наиболее часто локализуется в отделах, богатых костным мозгом,— в телах позвонков, эпифизарных отделах длинных трубчатых костей, в губчатых костях и реже в диафизарных отделах коротких и длинных трубчатых костей. Почти каждый туберкулезный артрит следует рассматривать как последующую фазу первично возникшего в околосуставных отделах костного фокуса.
В течении костно-суставного туберкулеза выделяют следующие три фазы: преартритическая (первичный остит): артритическая (вторичный артрит с тремя стадиями: начало, раз. тар и затихание)- постартритическая (последствия перенесенного туберкулезного артрита, его затяжное течение, обострения и рецидивы).
В количественном отношении туберкулезное поражение позвоночника занимает первое место среди других локализаций костно-суставного туберкулеза. По данным литературы, на долю спондилитов падает примерно 40% общего числа больных с костно-суставным туберкулезом (Корнев П. Г., 1971). Это заболевание чаще возникает в детском возрасте, в течение первых пяти лет жизни ребенка. Однако в последнее время увеличилось число больных, впервые заболевших в пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины.
По данным П. Г. Корнева, грудной отдел позвоночника поражается в 60%, поясничный — в 30%. шейный и крестцовый отделы — в 5% случаев.
Количество пораженных позвонков может быть различно, но, как правило, вовлекается в процесс не менее двух. В детском возрасте туберкулезный процесс в позвоночнике носит более распространенный характер: поражаются три и более, иногда до шести позвонков, а у взрослых больных процесс носит более ограниченный характер, чаще поражаются лишь два позвонка.
Рис. 47 а, б. Преспондилитическая фаза туберкулезного спондилита (схема рентгенограммы и томограммы)
В течении туберкулезного спондилита выделяют три фазы: преспондилитическую — период возникновения первичного очага, спондилитическую — период прогрессирования заболевания и постспондилитическую фазу.
Преспондилитическая фаза клинически проявляется неопределенными общими симптомами: недомогание, похудание, потеря аппетита, неопределенная болезненность в области позвоночника. При рентгенологическом обследовании лишь в редких случаях могут быть обнаружены изменения в теле позвонка в виде очага деструкции костной ткани с нечеткими контурами или с достаточно четкими контурами и ободком склероза вокруг.
Спондилитическая фаза характеризуется явно выраженными клиническими симптомами в виде явлений интоксикации· болей. сначала неопределенных, затем четко локализованных, вливающихся при нагрузке и надавливании на пораженные позвонки. Типичным является ограничение подвижности в пораженном отделе позвоночника и симптомы защитного напряжения мышц спины (в виде симптома «вожжей») и туловища. Характерно также искривление позвоночника, которое может иметь различную форму и степень выраженности. Вначале появляется «пуговчатое выпячивание», в дальнейшем — угловое искривление (гиббус).
Рис. 48 а, б. Спондилитическая фаза туберкулезного спондилита
Переход процесса с одного позвонка на другой может происходить двумя путями — внедисковым и внутридисковым.
При внедисковом пути распространения первичный. очаг располагается ближе к передней, боковой, реже — к задней поверхности тела позвонка. При распространении кпереди туберкулезной гранулемы наблюдаются отслоение передней продольной связки, поверхностное разрушение передних поверхностей тел позвонков (поверхностный кариес), образуется превертебральный натечный абсцесс. В задних отделах тел позвонков процесс распространяется но задней продольной связке и может вызвать осложнения в виде спинномозговых расстройств.
Рис. 49. а, б. Туберкулезной спондилит поясничного отдела позвоночника. Поражение трех позвонков
Натечные абсцессы являются частым спутником туберкулезного спондилита, они обнаруживаются при вскрытии у 80% умерших с этой патологией. Натечный абсцесс может располагаться как на уровне очага гноеобразования, так и вдали от него соединяясь с последним каналом. Форма натечного абсцесса различна: грушевидная, шаровидная, веретенообразная.
На рентгенограммах тень натечного абсцесса гомогенная, с ровными, четкими наружными контурами, чаще располагается с двух сторон от позвоночника. Максимальная ширина его обычно находится на уровне наиболее разрушенных позвонков. При поражении верхне-шейных позвонков натечные абсцессы локализуются в заглоточном пространстве и выявляются на боковых рентгенограммах в виде смешения кпереди воздушного столба трахеи и увеличения расстояния между задней стенкой трахеи и передней поверхностью тел позвонков.
Рис. 50. Постспондилитическая фаза туберкулезного спондилита
При поражении средне-грудного отдела позвоночника тень холодного натечника имеет округлую или грушевидную форму и хорошо выявляется на рентгенограммах. При локализации о верхне-грудном и нижне-грудном отделах тень натечного абсцесса может вырисовываться в виде «полуфигуры», т. е. приближается по форме к треугольнику, так как верхняя или нижняя его часть сливается с тенью органов шеи или органов брюшной полости. При локализации натечного абсцесса на уровне поясничных позвонков тень его, как правило, не, видна. Косвенным симптомом может быть выбухание и асимметрия наружных контуров больших поясничных мышц.
Затихание процесса проявляется исчезновением клинических симптомов воспаления, рентгенологически — стабилизацией костных изменений. Контуры очагов деструкции становятся более четкими, а структура тел позвонков — более однородной. Намечается сращение позвонков с образованием костного блока. Тень натечного абсцесса уменьшается и становится негомогенной. На рентгенограммах появляются тени остеофитов за счет окостенения связок.
Постспондилитическая фаза характеризуется анатомофункциональными нарушениями, что особенно выражено у детей. Пораженные позвонки отстают в росте, а ниже места поражения отмечается компенсаторное увеличение тел позвонков, что усугубляет возникшие в результате перенесенного туберкулезного спондилита деформации позвоночника. В постспондилитической фазе могут наблюдаться рецидивы, обусловленные активизацией процесса в телах позвонков или в натечных абсцессах.
Следует подчеркнуть необходимость использования спондилограмм в прямой и боковой проекциях, прицельных рентгенограмм и томограмм в боковой проекции для уточнения фазы течения процесса. Для изучения изменений в мягких тканях ведущее значение приобретают методики с введением контрастных веществ — абсцессография и фистулография.
Дифференциальную диагностику туберкулезного спондилита приходится проводить с неспецифическим остеомиелитом позвонков, пороками их развития, дистрофическими заболеваниями (грыжа Шморля, симптом Кальве), с метастазами злокачественных опухолей и гемангиомами тел позвонков.
В настоящее время острый неспецифический остеомиелит не является большой редкостью. Контактное разрушение двух соседних позвонков, снижение высоты межпозвонкового диска характерно и для неспецифического остеомиелита. Поэтому при дифференциальной диагностике туберкулезного спондилита и неспецифического остеомиелита позвоночника следует учитывать клинико-рентгенологические особенности последнего.
Начало заболевания, как правило, острое, с подъемом температуры тела до 38—40 С, с выраженными болями в позвоночнике. Чаще поражается грудной отдел позвоночника, реже— поясничный, шейный и крестцовый. Как уже отмечено, наблюдается контактное поражение двух, реже — трех и четырех позвонков.
Первые рентгенологические симптомы могут проявляться на второй неделе заболевания — незначительное снижение высоты межпозвонкового диска. Через месяц это снижение проявляется более отчетливо, спустя полтора месяца, высота межпозвонкового диска составляет одну четвертую его часть. На 4—5 неделе заболевания видна деструкция преимущественно в переднем отделе тела позвонка субхондрально. Несколько позже появляются признаки склероза разной степени выраженности.
При блокировании тел позвонков высота в форма костного блока приближается к нормальной. Нередко наблюдается блокирование дужек позвонков, что не характерно для туберкулезного спондилита. Натечные абсцессы при аномалиях развития позвоночника отсутствуют.
Рис. 51 а, б. Синдром Кальве
Болезнь Кальве наблюдается преимущественно в детском возрасте и может протекать бессимптомно. На рентгенограммах тело позвонка равномерно уплощено до 1/3—1/4 высоты нормального тела позвонка, представляется а виде плотной пластинки с четкими, ровными контурами. Отмечается некоторое увеличение передне-заднего размера тела позвонка. Высота выше- и нижележащего дисков несколько увеличена. Натечные абсцессы отсутствуют.
При ангиоме возможно поражение одного или нескольких позвонков. Поражаются как тела позвонков, так и отростки и дужки. Костная структура продольно перестроена, реже встречается мелкоячеистая перестройка. Возможны компрессионные переломы с клиновидной деформацией тела, однако межпозвонковые диски остаются неизмененными. Натечные абсцессы отсутствуют и замыкательные пластинки, как правило, сохраняются.
