Туберкулез костей и суставов - фтизиатрия

8.5. Туберкулез костей и суставов
Костно-суставной туберкулез является одной из наиболее распространенных локализаций внелегочного туберкулеза. Частота его составляет более 20 %.
Туберкулез костей и суставов встречается в любом возрасте, но преимущественно у взрослых. В последнее время увеличился у лиц пожилого возраста.
Поражаются чаще всего позвоночник (60 %), тазобедренный и коленный суставы.
Развитию заболевания способствуют травмы, перегрузки опорно-двигательного аппарата, переохлаждение, а также неблагоприятные условия труда и быта. Однако вследствие тяжести болезни и ее несвоевременного выявления, в связи с незаметным началом и скрытым течением, частота инвалидизации этих больных высокая.
Принята следующая патогенетическая классификация костно-суставного туберкулеза:
1-я фаза — преспондилитическая, преартритическая — характеризуется наличием первичного туберкулезного остита (его образование и развитие)-
2-я фаза — спондилитическая, артритическая — патогенетически соответствует возникновению и развитию прогрессирующего специфического спондилита и артрита. В этой фазе различают две стадии: начала и разгара-
3-я фаза — постспондилитическая, постартритическая — характеризуется временной или устойчивой ликвидацией туберкулезного процесса с сохранением или усилением анатомо-функциональных нарушений, возникших в течении болезни.
Кроме того, классификация костно-суставного туберкулеза включает туберкулезно-аллергические синовиты и артриты, являющиеся следствием аллергических поражений синовиальной оболочки суставов.
Заражение туберкулезом костей и суставов происходит по кровеносным сосудам и лимфатическим путям из пораженного специфическим процессом органа, чаще всего из легких, в период первичной или реже вторичной генерализации туберкулезной инфекции.
Специфический процесс развивается в костях, имеющих хорошее кровоснабжение и богатых губчатым веществом, содержащим миелоидную ткань. Такими отделами являются тела позвонков, а также метафизы, и эпифизы длинных трубчатых костей.
При туберкулезе позвоночника первичные оститы возникают в толще губчатой ткани тел позвонков. Разрушение тел позвонков и межпозвонковых дисков вызывает деформацию позвоночника, преимущественно кифотическую, и сопровождается образованием натечных абсцессов.
При туберкулезных артритах распространение специфического воспаления из первичного очага на сустав происходит путем постепенного прорастания грануляционной ткани в синовиальную оболочку сустава, переходит на суставные концы костей, вызывая их разрушение. Описанные выше изменения приводят к нарушению анатомических соотношений в суставе и утрате его функции.
Клиническая картина. В преспондилитической фазе туберкулеза позвоночника общие и местные проявления заболевания выражены слабо. Они характеризуются симптомами туберкулезной интоксикации, наиболее заметной у детей. Температура нормальная. У некоторых больных к концу дня появляются нелокализованные боли в спине, которые после отдыха проходят. В связи со слабой выраженностью клинических и рентгенологических симптомов заболевания у большинства больных туберкулез позвоночника диагностируют в следующей, спондилитической, фазе. Начало этой фазы соответствует выходу туберкулезного процесса за пределы костного очага, что сопровождается усилением туберкулезной интоксикации. Важнейшими местными симптомами являются боли в позвоночнике и ограничение его подвижности. Боли могут быть схожи с болями при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда они иррадиируют во внутренние органы, мышцы спины становятся ригидными, в связи с чем происходит ограничение движений в позвоночнике- возникает симптом «вожжей», который состоит в том, что при разгибании позвоночника появляются ригидные мышечные пучки, которые в виде валиков, приподнимающих кожу, располагаются между пораженными позвонками и верхними внутренними краями лопаток. У больных изменяются походка и осанка.
Стадия разгара спондилитической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на соседние позвонки. Боли в позвоночнике сильные, постоянные, в покое стихают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в позвоночнике невозможны, выявляется атрофия мышц спины.
В постспондилитической фазе общие и местные симптомы специфического воспаления не выявляются, но сохраняются все анатомо-функциональные изменения, возникшие в течение болезни: атрофия мышц, кифозы, сколиозы, вторичные деформации грудной клетки. Нередко у этих больных возникают рецидивы и обострения туберкулезного процесса, которые обычно протекают тяжело.
К осложнениям туберкулезного спондилита относятся деформации позвоночника, натечные абсцессы, свищи, параличи, амилоидозы внутренних органов. Начальное проявление деформации позвоночника — пуговчатое выпирание остистого отростка одного позвонка. Этот вид деформации, имеющий важное диагностическое значение, обнаруживают при пальпации. По мере развития заболевания выраженность деформации увеличивается. На уровне пораженных позвонков образуется кифотическое искривление позвоночника — горб разной величины. Параличи осложняют туберкулезный спондилит у 12% больных — однако неврологические расстройства разной степени выраженности наблюдаются почти у каждого больного.
Преартритическая фаза туберкулеза суставов характеризуется наличием слабовыраженных симптомов туберкулезной интоксикации. Больные жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость конечности, беспокоят боли в суставе при длительной нагрузке, прекращающиеся в покое, его припухлость, хромота. Указанные явления сравнительно быстро проходят, а затем могут возникнуть вновь.
Стадия начала артритической фазы соответствует переходу туберкулезного процесса на сустав и развитию туберкулезного синовита. Нарастают симптомы туберкулезной интоксикации и местные проявления заболевания: не сильные, но постоянные боли, ригидность мышц, сглаженность контуров сустава, ограничение движений, хромота, ослабление тонуса мышц, атрофия мягких тканей, утолщение кожной складки на стороне поражения (симптом Александрова). Определяются порочная установка конечности и ее укорочение.
Постартритическая фаза характеризуется хорошим общим состоянием больного и отсутствием симптомов туберкулезного артрита. Однако в этой фазе сохраняются и могут усиливаться укорочения и порочные установки конечности, деформации суставов, смещения суставных концов костей, атрофия мягких тканей. Больных беспокоят боли в суставе, связанные с его функциональной неполноценностью.
Туберкулезно-аллергические синовиты и артриты — следствие параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава, проявляющихся "ее иммунным воспалением, вызванным отдаленным туберкулезным очагом. В классической форме протекают в виде полиартрита, причем чаще поражаются мелкие суставы.
Диагностические критерии:
1) больным проводят обзорную рентгенографию и томографию пораженного отдела скелета в двух проекциях, КТ, МРТ. Для определения распространенности натечных абсцессов и свищей выполняют контрастные исследования: абсцессографию или стереофистулографию. Наиболее характерными рентгенологическими признаками являются наличие в толще кости, ее губчатом веществе, очага деструкции, содержащего секвестр и выявляемого на фоне нормальной костной ткани или остеопороза- уменьшение высоты межпозвонкового диска, непродолжительное расширение суставной Щели в начале болезни, а затем ее стойкое сужение- утолщение пре- и параартикулярных мягких тканей- расширение тени капсулы сустава- наличие ограниченных плотных теней в толще мягких тканей конечности- контактная деструкция в телах 2 — 3 позвонков с разрушением межпозвонкового диска- очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением покровного суставного хряща- деформация позвоночника и суставов- атрофия костной ткани;

1. бактериологические, цитологические и гистологические исследования патологического материала, полученного из костных очагов (трепанобиопсия), суставных выпадов и абсцессов (пункционная биопсия), свищевых ходов;
2. туберкулиновые пробы;
3. термография, реография, радиоизотопные исследования, артроскопию;
4. важно учитывать патогенетическую картину с первичным туберкулезным очагом в другом органе, наличие контакта с больными туберкулезом, характерное начало болезни, его связь с травмой или другими факторами риска, нарастающий характер заболевания- моноартикулярный тип поражения- наличие локализованных или иррадиирующих болей, стихающих в покое;
5. неэффективность неспецифического лечения.

Лечение. В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза основным методом является хирургический в сочетании со специфической антибактериальной терапией, которую проводят до и после операции. Широко используют также ортопедические, функциональные, физические и другие методы лечения.