Клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких - фтизиатрия

7.4. Инфильтративный туберкулез легких
Эта клиническая форма туберкулеза характеризуется преимущественно экссудативным типом воспаления со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции. Следует подчеркнуть, что инфильтративному туберкулезу легких свойственна относительно быстрая динамика. Если очаговый туберкулез протекает хронически и волнообразно, то инфильтративная форма характеризуется или быстрым развитием распада, или же, при своевременной диагностике и правильном лечении, инфильтрат подвергается инволюции и рассасыванию. На месте инфильтрата остаются более или менее выраженные остаточные изменения. Частота формы 40 — 80 %. Это наиболее частая форма туберкулеза на современном этапе. Выявляется форма в основном при обращению к врачу. Протекает под масками пневмонии, бронхита, простудных заболеваний.
Развитие инфильтративного туберкулеза связывают как с эндогенной реактивацией старых посттуберкулезных изменений, прогрессированием свежего очагового туберкулеза, так и с экзогенной суперинфекцией, особенно при неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Большое значение в патогенезе инфильтративного туберкулеза имеют ослабляющие факторы.
Развитие инфильтрата объясняется наличием зон гиперсенсибилизации в легком, т.е. инфильтративный туберкулез не возникает в интактных зонах, а развивается, как правило, в тех участках легких, в которых уже «побывала» туберкулезная инфекция. Наличие гиперергического воспаления обусловлено большим количеством микобактерий в условиях быстро размножающейся бактериальной популяции.
По характеру рентгенологических данных и, отчасти, в связи с особенностями клинической картины и течения заболевания выделяется несколько клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза.

1. Облаковидный вариант характеризуется наличием нежной, не очень интенсивной гомогенной тени с нечеткими, размытыми контурами. Часто отмечается быстрое формирование распада и свежей каверны.
2. Круглый вариант характеризуется округлой гомогенной тенью слабой интенсивности. Также возможно образование распада, определяемого в виде просветления на ранних этапах только при томографическом исследовании.
3. Лобит — обширный инфильтративный процесс, захватывающий целую долю легкого. Тень чаще негомогенная с наличием одиночных или множественных полостей распада. У отдельных больных возможно формирование полости больших и гигантских размеров.
4. Перисциссурит — обширная инфильтративная тень с наличием с одной стороны четкого края, с другой — размытого. Такой характер тени определяется поражением 1 — 2 сегментов, располагающихся вдоль междолевой борозды. Нередко отмечается также поражение междолевой плевры, иногда с накоплением выпота. Так же, как и при других вариантах, может быть распад.
5. Лобулярный вариант характеризуется негомогенной тенью, представляющей собой слившиеся в один или несколько конгломератов крупные и мелкие очаги. В центре некоторых конгломератов выявляется распад.

Для всех клинико-рентгенологических вариантов характерно наличие не только инфильтративной тени (часто с распадом), но и бронхогенного обсеменения как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и в противоположном легком.
Клиническая картина. Очень редко инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно и малосимптомно. У подавляющего большинства лиц с инфильтративным туберкулезом-клиническая картина заболевания характеризуется повышением температуры тела до 38 —38,5 °С, правда, такое повышение может держаться не очень долго — от 5 — 6 до 10 дней. Отмечаются и другие симптомы интоксикации.
Может появиться потливость, снижается работоспособность, появляется кашель со скудным выделением мокроты, который не носит мучительного характера. Иногда возникает кровохарканье.
При выслушивании больных инфильтративным туберкулезом (особенно при наличии распада) слышны скудные, непостоянные хрипы, которые быстро исчезают. При обширных инфильтратах может быть и притупление в соответствующих областях легких. Эти проявления инфильтративного туберкулеза выражены не так ярко, как при банальной пневмонии. Клинические проявления, отмечающиеся у больных инфильтративным туберкулезом и пневмонией, все больше и больше сближаются, и все труднее проводить дифференциальную диагностику между этими заболеваниями только по клиническим проявлениям.
Рентгенодиагностика инфильтративного туберкулеза легких — важный этап при обследовании больного, особенно с учетом вариантов инфильтративного туберкулеза. Для туберкулеза характерно наличие инфильтрата в верхних отделах легких (сегменты 1, 2, 6-й). Инфильтрат негомогенный за счет распада или слившихся очагов. Имеется дорожка к корню легкого и, как правило, очаги отсева.
Важнейшим диагностическим методом является бактериологическая диагностика. Микобактерии туберкулеза могут быть выявлены как методом микроскопии, так и методом посева. Диагноз инфильтративного туберкулеза должен подтверждаться наличием микобактерий. У больных инфильтративным туберкулезом в 96 — 97 % случаев удается обнаружить микобактерии туберкулеза. Простая микроскопия позволяет найти микобактерии примерно у 30 % больных, у остальных 60 % возбудителя можно выявить методом посева.
Если мокроты мало, рекомендуется собирать ее в течение суток или начинать сбор хотя бы после обеда, и продолжить его в вечернее время, ночью и утром.
Один из важных признаков инфильтративного туберкулеза — довольно характерная картина крови. У больных инфильтративным туберкулезом легких, как правило, не бывает высокого лейкоцитоза при наличии повышенной СОЭ, а у больных пневмонией лейкоцитоз и сдвиг влево являются типичными признаками. Туберкулиновые пробы положительные, однако дифференциально-диагностического значения это не имеет.
Можно выделить два основных варианта течения инфильтративного туберкулеза легких.
1. Прогрессирующее течение характеризуется образованием деструкции, формирующейся очень быстро. При этом обращает на себя внимание диссоциация между клиническими проявлениями заболевания и динамикой морфологических изменений в легких. Повышенная температура тела, характерная для начала инфильтративного туберкулеза, постепенно снижается через 10—15 дней после начала болезни. К этому времени уменьшается выраженность «грудных» симптомов или они исчезают (кашель, выделение мокроты, определявшиеся ранее хрипы). Это улучшение в состоянии больного — мнимое выздоровление, так как у таких больных инфильтративным туберкулезом сформировалась деструкция. При отсутствии лечения через некоторое время вновь возобновляются «грудные» симптомы и интоксикация, т.е. развивается вспышка. Затихание ее закономерно сменяется очередной вспышкой, и весь этот волнообразный процесс сопровождается постепенным развитием кавернозного туберкулеза с продолжающимся бактериовыделением.
2. Инволютивное течение имеет место при рациональном лечении. Для него характерно постепенное исчезновение клинических проявлений заболевания- раньше исчезают «грудные» симптомы, затем интоксикация, восстанавливается субъективное ощущение здоровья, как правило, в течение первых 3 мес. прекращается выделение с мокротой микобактерий туберкулеза. Медленнее подвергаются инволюции морфологические изменения в легких, они характеризуются рассасыванием воспалительных очагов и закрытием деструкции, если она успела сформироваться. Инфильтративные процессы могут полностью прекратиться без видимых изменений, на месте инфильтрата могут оставаться очаги фиброзных изменений, выраженные в разной степени.
У некоторых больных воспалительные и казеозные очаги могут осумковываться, и у таких больных формируется туберкулома. Этот вариант инволюции инфильтративного туберкулеза, так же как и формирование выраженного метатуберкулезного синдрома в виде цирроза доли или сегмента, не может считаться благоприятным исходом.

Диагностические критерии:

1. рентгенологическое обследование — прямая и боковая рентгенограммы, томограммы. Характерно наличие инфильтрата в верхних отделах легких (сегменты 1, 2, 6-й). Инфильтрат негомогенный за счет распада или слившихся очагов. Имеется дорожка к корню легкого и, как правило, очаги отсева. Развивается медленно. Типы инфильтратов: облаковидный, округлый, перисциссурит, лобулярный инфильтрат, лобит;
2. выделение МБТ туберкулеза возможно у 90 % больных;
3. могут быть умеренно выражены интоксикационный и воспалительный синдромы. Бронхопульмональный синдром (кашель, изменение дыхания) выражен в зависимости от протяженности и фазы процесса);
4. несоответствие скудной клиники тяжести рентгенологической картины.

Лечение.

Нужно подчеркнуть, что исход инфильтративного туберкулеза во многом зависит от своевременного выявления больных, эффективности лечения, которое проводится в условиях стационара, а затем санатория. Больные находятся под диспансерным наблюдением по I группе учета.