Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки - фтизиатрия

Видео: ООО 'МЕД ЛЮКС' г Урус Мартан

8.4. Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки
Одно из проявлений туберкулезной инфекции в организме — поражение кожи и подкожной жировой клетчатки. В настоящее время произошло значительное снижение заболеваемости туберкулезом кожи, в основном скрофулодермой и туберкулезной волчанкой, исчезли их тяжелые, уродующие формы, уменьшилось число детей среди больных с данной патологией.
В настоящее время доля туберкулеза кожи среди дерматозов различной этиологии не превышает 1,2 %.
Классификация:

1. Первичный туберкулез

А. Острый первичный туберкулез:

1. Первичный туберкулезный аффект
2. Острый милиарный туберкулез
3. Скрофулодерма первичная (гематогенная)

Б. Хронически текущий первичный туберкулез:

1. Скрофулодерма вторичная
2. Фунгозный туберкулез
3. Рассеянные формы туберкулеза кожи:

1. уплотненная эритема;
2. папулонекротический туберкулез (разновидности: рассеянный милиарный туберкулез лица, розацеоподобный туберкулез Левандовского);
3. лишай золотушный.

1. Вторичный туберкулез

Видео: Эндометриоидный инфильтрат промежности. Цветовое допплеровское картирование.

1. бородавчатый туберкулез;
2. милиарно-язвенный туберкулез.

Туберкулез кожи и подкожной жировой клетчатки возникает вследствие лимфогематогенного распространения туберкулезной инфекции.
Заболевание вызывается микобактериями туберкулеза как человеческого, так и бычьего (реже птичьего) типа. Инфицирование происходит чаще в детском возрасте экзогенным или эндогенным путем. Поскольку кожа является средой, неблагоприятной для роста и размножения возбудителя, экзогенное заражение возможно лишь при массивном инфицировании через поврежденную кожу. В таких случаях на месте проникновения микобактерий возникает первичный аффект.
Острый милиарный туберкулез — проявление милиарного туберкулеза на коже. Первичная скрофулодерма развивается вследствие гематогенного рассеивания микобактерий на фоне формирующегося иммунитета. При хронически, текущем первичном туберкулезе может формироваться вторичная скрофулодерма. Иногда первичную и вторичную скрофулодерму объединяют термином «колликвативный (расплавляющий) туберкулез». При переходе инфекции из свищей у больных костным туберкулезом в коже и подкожной жировой клетчатке формируется фунгозный туберкулез.
Вторичные формы туберкулеза кожи развиваются на фоне не полностью сформированного иммунитета у лиц, перенесших туберкулез разных локализаций: туберкулезная волчанка вследствие лимфогематогенного заноса инфекции, экзогенные формы — милиарно-язвенный и бородавчатый туберкулез — в результате аутоинокуляции микобактерий у бацилловыделителей.

Клиническая картина. Первичный туберкулезный аффект (туберкулезный шанкр) — редко встречающаяся в настоящее время форма, возникающая в основном у детей.
На коже появляются единичные узелки, пустулы, эрозии или язвы с уплотненным основанием и воспалительной реакцией окружающих тканей, сопровождающиеся регионарным лимфангитом и лимфаденитом. В отделяемом язв и пунктате лимфатических узлов обнаруживают микобактерии туберкулеза. При полноценном лечении наступает заживление, в случае изъязвления формируется рубец. Рецидивов обычно не бывает.
Острый милиарный туберкулез — кожное проявление тяжело протекающего туберкулеза, часто с летальным исходом, — в настоящее время практически не встречается. Процесс характеризуется высыпанием на коже туловища и конечностей розоватых папул с цианотичным оттенком, в центре которых иногда появляются поверхностные язвочки, покрытые кровянистой корочкой.
Скрофулодерма первичная возникает преимущественно у детей, в последние годы отмечается и у пожилых, а также у лиц, длительно принимающих глюкокортикоидные препараты. В глубоких слоях дермы появляется один или несколько плотноватых, безболезненных узлов диаметром 1 — 3 см без признаков воспаления окружающих тканей. В дальнейшем узел увеличивается в диаметре, кожа над ним приобретает розовато-синюшную окраску, спаивается, в ряде случаев наступает расплавление узла по типу холодного абсцесса- он вскрывается с образованием свищей. Иногда образуется вялая язва. При заживлении образуются грубые «звездчатые» рубцы.
Скрофулодерма вторичная (колликвативный туберкулез) отличается от первичной локализацией, связью с пораженными лимфатическими узлами, а также более глубокими (вследствие расплавления всего подлежащего лимфатического узла) язвами и более грубыми рубцами.
Фунгозный туберкулез обычно возникает в области свищей и язв у больных костным туберкулезом, проявляется образованием розовато-синюшных, довольно плотных малоболезненных инфильтратов, которые вследствие присоединения вторичной инфекции и периферического роста приобретают грибовидную форму. В настоящее время эта форма встречается крайне редко.
Уплотненная эритема, встречающаяся в двух разновидностях: узловатой Базена и язвенной Гетчинсона, в настоящее время является наиболее распространенной формой туберкулеза кожи. На сгибательных поверхностях голеней часто симметрично располагаются единичные малоболезненные узлы диаметром 1 — 5 см и больше правильной полушаровидной формы, плотноэластической консистенции. По мере увеличения узлов кожа над ними приобретает розовато-синюшный оттенок. В дальнейшем в ряде случаев узлы размягчаются в центре, в результате чего образуются поверхностные вялотекущие болезненные язвы с инфильтрированными плотными краями и дном, покрытым вялыми грануляциями. Разрешение узлов может происходить бесследно или с западением кожи.
Папулонекротический туберкулез проявляется симметрично расположенными на коже лица, ушных раковин, грудной клетки, живота, разгибательных поверхностей конечностей, ягодиц полушаровидных, безболезненных, плотноватых, рассеянных розовато-синюшных папул диаметром 2 — 3 см. Излюбленная локализация — область лица и шеи, а также розацеоподобный туберкулез Левандовского, характеризующийся тем, что на фоне розацеоподобной гиперемии и телеангиэктазий располагаются розовато-бурые папулы, иногда с пустулами в центре, подсыхающими в корочку, после отторжения которой остается рубчик.
Лишай золотушный наблюдается в основном у детей и подростков, в настоящее время встречается не часто. Заболевание характеризуется появлением симметрично, преимущественно перифолликулярно расположенных на коже боковых поверхностей груди и живота, верхних и нижних конечностей мелких безболезненных узелков эластической консистенции округлой, овальной или полигональной формы с чешуйкой на поверхности.
Туберкулезная волчанка локализуется преимущественно на коже лица. Первичным элементом является бугорок — люпома — полушаровидной формы, буровато-розового цвета, мягкой консистенции, безболезненный при пальпации. При надавливании стеклом (диаскопия) выявляется патогномоничный симптом «яблочного желе» — просвечивание на желтоватом фоне более ярких буроватых инфильтратов. При надавливании пуговчатым зондом он легко проникает в ткань люпомы, образуя вдавление (симптом Поспелова).
Бородавчатый туберкулез кожи возникает в результате суперинфекции или аутоинокуляции, например, у бактериовыделителей при постоянном соприкосновении кожи с инфицированной мокротой, хирургов, прозекторов, ветеринарных врачей при повреждении кожи рук во время работы с заразным материалом (трупный бугорок, бугорок анатомов). В настоящее время заболевание встречается очень редко.
Милиарно-язвенный туберкулевозникает у бактериовыделителей на слизистых оболочках или в местах перехода кожи в слизистую оболочку, вокруг естественных отверстий. Начинается с появления плотного узелка розового цвета быстро увеличивающегося по периферии, нагнаивающегося, изъязвляющегося. Резко болезненная язва увеличивается в глубину и по периферии до 1 — 1,5 см. На дне язвы иногда определяются желтые или серовато- желтые зерна Треля, представляющие собой мельчайшие абсцессы. Иногда отмечаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Течение заболевания длительное, самопроизвольного рубцевания не отмечается.
Диагностические критерии:

1. следует учитывать контакт с больным туберкулезом, перенесенный в прошлом туберкулез разных локализаций;
2. осмотр — можно обнаружить рубцы на коже, оставшиеся после перенесенного туберкулеза;
3. туберкулинодиагностику следует начинать с выполнения градуированной накожной пробы Пирке, при отрицательном ответе ставят пробу Манту с 5ТЕ. Проба Коха при туберкулезе кожи не показана ввиду возможности возникновения тяжелых общих реакций;
4. бактериологическую диагностику проводят у больных со скрофулодермией, язвенными формами уплотненной эритемы и волчанки. Для исследования на наличие микобактерий берут гной из язв, пунктат узлов;
5. биопсию целесообразно выполнять не ранее чем через 1,5 — 2 мес. от начала заболевания, так как к этому времени обычно формируются туберкулезные структуры;
6. рентгенологическое обследование легких.

В случае отсутствия достоверной информации после комплексного обследования назначают пробное лечение в течение 2 — 3 мес.
Лечение. Лечение больных туберкулезом кожи следует проводить в соответствии с общими принципами лечения туберкулеза. Местная терапия включает обкалывание единичных очагов стрептомицином (общая доза препарата при одновременном внутримышечном введении не должна превышать 1 г в сутки) и симптоматическое лечение.

Видео: Бутакова О А Бактерии Псориаз mp4