Выявление туберкулеза у детей и подростков - фтизиатрия
Видео: Туберкулез у детей. Трудный пациент. © Tuberculosis in children (difficult patients)
1.2. Выявление туберкулеза у детей и подростков
Методика выявления туберкулеза. В детском возрасте можно говорить о действительно раннем выявлении туберкулеза — это выявление туберкулеза с неясной локализацией. К ним относятся вираж туберкулиновой пробы, туберкулезная интоксикация.
Выявление больных неосложненными формами первичного туберкулеза (бронхоаденит, первичный туберкулезный комплекс), а также больных ограниченными формами вторичного туберкулеза без деструкции следует оценивать как своевременное. Все другие формы, впервые диагностированные у детей, считаются несвоевременно выявленными.
Основным методом раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 14 лет являются ежегодные массовые профилактические осмотры с проведением туберкулинодиагностики.
С этой целью применяется внутрикожная туберкулиновая проба Манту с очищенным туберкулином ППД-Л в стандартном разведении 2ТЕ в 0,1 мл.
Туберкулин представляет собой раствор туберкулезного аллергена в 0,85%-м растворе натрия хлорида с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и консервантом фенолом. Туберкулин — гаптен, поэтому не может вызвать инфицирование. К постановке пробы привлекаются специально обученные медицинские сестры.
Дети в возрасте старше 14 лет кроме туберкулинодиагностики проходят флюорографическое обследование.
При плохой эпидемиологической обстановке флюорографическое обследование детей рекомендуется проводить начиная с 7-летнего возраста.
Оптимальной организационной формой туберкулинодиагностики при плановых профилактических осмотрах детей и подростков является бригадный метод.
Врач-педиатр планирует выявление туберкулеза у детей начиная с 12-месячного возраста один раз в год. В одно и то же время года, лучше осенью, на внутренней поверхности предплечья (в четные годы — правое, в нечетные годы — левое) строго внутрикожно вводится 0,1 мл туберкулина 2ТЕ. Неорганизованным детям пробу Манту с 2ТЕ ставят в процедурном кабинете поликлиники. Если ребенок ходит в ясли, детский сад, школу, проба ставится там. Результаты пробы фиксируются в форме № 063/у, № 026/у и истории ребенка № 112/у (серия, номер, дата выпуска туберкулина, дата проведения пробы, размер инфильтрата в мм).
Проба проводится до прививок (АКДС, против кори и т.д.), если после — то не ранее чем через 4 нед.
Противопоказания к постановке пробы Манту 2ТЕ: кожные заболевания, аллергические состояния (ревматизм, бронхиальная астма и др.), эпилепсия (ставится градуированная проба), острые и хронические инфекционные заболевания в период обострения, включая 2 мес. реконваленсценции.
Оценка результатов пробы Манту 2ТЕ: результаты пробы оцениваются через 72 ч путем измерения поперечного размера инфильтрата прозрачной миллиметровой линейкой. При полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или уколочной реакции (0—1 мм) проба считается отрицательной- сомнительной, если диаметр инфильтрата 2 — 4 мм или наблюдается только гиперемия- положительной, если диаметр инфильтрата 5—17 мм у детей и до 21 мм у взрослых- гиперэргической при диаметре инфильтрата более 17 (21) мм либо при наличии везикуло-некротической реакции при любом размере инфильтрата.
Положительная туберкулиновая проба свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма МВТ, что возможно в результате вакцинации БЦЖ либо при инфицировании. Критерием инфицирования является вираж, т.е. переход ранее отрицательных проб в положительные.
В условиях внутрикожной вакцинации БЦЖ, когда вираж туберкулиновой пробы наслаивается на поствакцинальную аллергию, необходимо уметь провести дифференциальную диагностику между ними.
По результатам пробы Манту 2ТЕ ППД-Л выделяют несколько групп детей:
1-я группа — неинфицированные дети и подростки:
а) с отрицательной реакцией — решается вопрос о показаниях и сроках ревакцинации БЦЖ-
б) с поствакцинальной аллергией.
1-я группа — инфицированные дети и подростки с выявленной впервые положительной реакцией на туберкулин независимо от размера инфильтрата. Об инфицированности свидетельствуют также следующие признаки:
а) наличие положительных туберкулиновых проб у невакцинированного ребенка-
б) монотонный характер проб, без тенденции к угасанию (например, в течение нескольких лет диаметр папулы 9—10 мм)-
в) с гиперергической реакцией-
г) с нарастанием чувствительности к туберкулину, выраженной в увеличении диаметра инфильтрата на 6 мм и более.
2-я группа подлежит направлению в противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования на туберкулез.
Появление клинических признаков заболевания, подозрительных на туберкулез, в период виража туберкулиновой реакции или в момент нарастания туберкулиновой чувствительности в большинстве случаев свидетельствует о заражении и заболевании туберкулезом, особенно при выявлении контакта с больными туберкулезом.
При подозрении на инфицирование ребенок (подросток) должен быть обследован в диспансере, а при необходимости — и в условиях стационара. По результатам обследования ставят диагноз: поствакцинальная аллергия, первичное инфицирование «вираж», заболевание туберкулезом.
В дальнейшем детей и подростков наблюдают педиатры общей лечебной сети, а при необходимости ставят на учет в детском отделении противотуберкулезного диспансера, где им проводят весь комплекс оздоровительных мероприятий и химиопрофилактику и лечение.
Туберкулинодиагностику можно проводить среди лиц молодого возраста (до 30 лет) при наличии результатов проб за предыдущие годы.
Также в выделяемых группах риска по туберкулезу выявляются: дети, длительно и часто болеющие респираторными заболеваниями- больные сахарным диабетом- длительно получающие гормоны, иммунодепрессанты- при наличии симптомов, схожих с туберкулезом- с субфебрилитетом- с длительными интоксикациями- параспецифическими реакциями (эритемные пятна на голенях, кератоконъюнктивиты, фликтена, двухстороннее симметричное увеличение периферических лимфатических узлов 5 — 6 групп)- коклюшеподобным, битональным кашлем- отставанием в развитии и т.д.- при выявлении контакта с больным активной формой туберкулеза.
В направлении к фтизиатру надо обязательно указать жалобы ребенка, данные объективного осмотра, сведения о контакте, о вакцинации, динамику туберкулиновых проб по годам, условия жизни ребенка, наличие хронических заболеваний, аллергии, результаты предшествующей терапии, результаты общих анализов крови и мочи. Результаты туберкулиновых реакций регистрируются у детей и подростков в специальных учетных формах.
Работа по выявлению туберкулеза у подростков проводится по следующим направлениям:
- массовая ежегодная туберкулинодиагностика;
- массовая флюорография;
- обследование при обращении за медицинской помощью.
Видео: О ситуации по заболеваемости туберкулезом.
Туберкулинодиагностика проводится путем постановки пробы
Манту с 2ТЕ ППД-Л ежегодно независимо от результатов предыдущих проб.
По результатам пробы Манту выделяют следующие группы для направления к фтизиатру.
- впервые положительная проба (инфильтрат 5 мм и более) через два—три года после ревакцинации БЦЖ;
- гиперергические пробы (инфильтрат диаметром 17 мм и более или меньше, но с везикуло-некротической реакцией);
- нарастание пробы в динамике на 6 мм и более.
Видео: Профилактика туберкулеза среди детей
Кроме этого обследованию у фтизиатра подлежат:
а) туберкулиноположительные подростки, состоящие на учете с хронической патологией независимо от характера пробы (если они не вошли в группы 1 — 3)1 раз в три года-
б) лица с длительными отводами от прививок в целях дифференцированного подхода к обследованию на туберкулез (ежегодно)-
в) туберкулиноположительные учащиеся, прибывшие из других регионов (при оформлении прописки)-
г) туберкулиноположительные подростки при поступлении в учебные заведения по декретированным профессиям (кулинарные, педагогические, медицинские).
Массовая флюорография организуется по месту учебы или работы подростков, а для работающих на мелких предприятиях и неорганизованных — в поликлиниках или противотуберкулезных диспансерах.
Контроль за полнотой охвата флюорографическими обследованиями осуществляется средним медицинским персоналом учебных заведений (школ, ПТУ, техникумов), который перед началом компании готовит списки подлежащих обследованию в трех экземплярах (один остается в учебном заведении, два передаются во флюорографический кабинет, один из которых возвращается в учебное заведение с результатами обследования). Все подростки, не прошедшие флюорографию в период массовой компании, должны быть обследованы в индивидуальном порядке по направлению учебного заведения по месту жительства или учебы. Во флюорокабинетах должна быть сформирована отдельная картотека на подростков.
Флюорографическим обследованиям подлежат:
1) подростки — учащиеся школ с 15лет;
- подростки — учащиеся средних профессиональных учебных заведений и работающие подростки с 15 до 18 лет ежегодно, далее по схеме обследования взрослого населения (1 раз в два года, в Воронежской области 1раз в год);
- подростки, прибывшие на учебу в средние профессиональные учебные заведения из других регионов России, если не представлена флюорография или прошло более 6 мес. после предшествующего обследования.
Дообследование подростков, отобранных по результатам туберкулинодиагностики и флюорографии, у фтизиатра должно проходить в течение трех дней с момента направления в диспансер. Если в течение этого времени подросток не явился на обследование, необходимо активное его привлечение, вплоть до отстранения от занятий. Обследование считается законченным после представления заключения от фтизиатра по месту учебы.
Обследование на туберкулез при обращении к врачу должны проходить:
- длительно и часто болеющие подростки должны быть обследованы рентгенологически в период обострения заболевания вне зависимости от сроков предшествующего флюорографического обследования.
Видео: Подозрение на туберкулез у ребенка
При обращении подростков с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез (больные с легочными заболеваниями затяжного течения — более 14 дней, больные экссудативным плевритом, подострыми и хроническими лимфаденитами, узловой эритемой, хроническими заболеваниями глаз, мочевыводящих путей и т.д.), необходимо:
собрать анамнез с акцентом на возможность контакта с больным туберкулезом-
оценить результаты предшествующих туберкулиновых проб, флюорорентгенологических обследований-
направить на консультацию к фтизиатру.
Необходимо обследовать на туберкулез подростков перед назначением физиотерапевтического лечения, а также кортикостероидной терапии. В случае длительного применения последней назначается изониазид из расчета 10 мг/кг массы тела, но не менее чем трехмесячным курсом, и 4 раза в год проводится туберкулиновая проба.
