Принципы лечения больных туберкулезом - фтизиатрия
Глава 10 ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
10.1. Общие принципы лечения больных
Излечение больных туберкулезом является непростой задачей. Процесс характеризуется сложными изменениями в макроорганизме и в бактериальной популяции. Микробный фактор, бактериальная популяция играют важную роль в течение всего периода заболевания и после его ликвидации. Даже после развития репаративных процессов сохраняющийся антиген и персистирующие формы микобактерий поддерживают состояние гиперэргии или сенсибилизации у большинства излеченных.
Учитывая клинические и эпидемиологические аспекты проблемы, в современных условиях лечебные мероприятия целесообразно проводить в соответствии с заранее составленной программой, по целевому принципу. Основной целью лечебной программы является клиническое излечение больных с обратимыми формами туберкулеза. При отсутствии вероятности достичь этого при далеко зашедших, запущенных процессах — стабилизация и прекращение бактериовыделения.
Основные задачи химиотерапии заключаются: во-первых, в излечении больного с наименьшими изменениями его привычного образа жизни, предотвращении обширных поражений легких с последующими осложнениями и возможностью летального исхода, предотвращении рецидива болезни-
во-вторых, в предотвращении развития лекарственно-резистентных штаммов микобактерий туберкулеза, которое существенно затрудняет последующее лечение-
в третьих, недопущение распространения туберкулеза. В современном комплексном лечении больного туберкулезом решающее значение принадлежит антибактериальной терапии. Химиотерапия проводится на основании общепринятых принципов и созданных на их основе режимов и схем использования препаратов.
До начала лечения необходимо полностью реализовать диагностические возможности своего лечебного учреждения, чтобы свести к минимуму случаи проведения пробного противотуберкулезного лечения. Наиболее надежный критерий — подтверждение диагноза путем микробиологического исследования мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, мочи, биоптата или операционного материала.
Важнейшие условия проведения химиотерапии:
достоверность того факта, что пациент действительно принимает лекарства, а не выбрасывает и не продает их-
качество назначенных препаратов (надежность фирмы-производителя).
Основные принципы, которые необходимо соблюдать при лечении больных туберкулезом, — это своевременность, комплексность, длительность, непрерывность.
Раннее начало лечения.
Лечение больного туберкулезом должно быть начато непосредственно после выявления заболевания и, по возможности, на ранних стадиях развития патологии. Это положение предполагает своевременное выявление больных.
Перед Назначением туберкулостатических средств и проведением длительной химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:
- определить, действительно ли есть показания к применению туберкулостатических препаратов;
- выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии;
- найти приемлемую в конкретных условиях методику химиотерапии, наиболее эффективную при данной форме процесса, при той или иной переносимости химиопрепаратов, а также при данной чувствительности к ним микобактерий;
- обеспечить безусловный прием больным назначенных химиопрепаратов на протяжении всего периода лечения;
- организовать наблрдение за больным в процессе лечения, периодически обследовать его для контроля за регулярностью лечения и оценки его результатов;
- выбрать наиболее рациональные методы обследования больного и определить сроки их проведения.
Индивидуальный подход.
Режимы химиотерапии различаются у впервые выявленных больных и у страдающих хроническими формами туберкулеза. Кроме того, при назначении режима учитывают также массивность бактериовыделения и характер легочного поражения.
Разные препараты более эффективны в разные фазы течения болезни- необходим подбор согласно чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. Следует считаться с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (важна лишь изоляция больных от детей, беременных и кормящих женщин), необходимо развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Известно, что при использовании трех препаратов и более уже через 2 нед. контролируемой терапии больной не представляет эпидемической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. Согласно рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулез можно не госпитализировать.
Комплексность лечения.
Одним из ведущих принципов химиотерапии при туберкулезной инфекции является назначение эффективных и безопасных комбинаций противотуберкулезных препаратов. При приеме двух препаратов и более возникает суммарный бактериостатический эффект как за счет фармакодинамического воздействия на разные клеточные структуры микроорганизма, так и за счет повышения бактериостатической активности крови и, соответственно, тканей организма больного. При назначении нескольких препаратов высокая эффективность лечения обусловлена их способностью влиять с разной биологической активностью на микобактерии, расположенные вне- и внутриклеточно, предотвращать развитие лекарственной устойчивости возбудителя. Вместе с этим выбор комбинаций химиотерапевтических средств и способов их введения должен проводиться с учетом минимального риска возникновения побочных реакций на них. Целесообразно после интенсивной химиотерапии на начальном этапе лечения уменьшать лекарственную нагрузку.
Больные туберкулезом должны лечиться в соответствии с правильно выбранным режимом химиотерапии, который включает: выбор препарата, а также наиболее рациональной комбинации нескольких антибактериальных средств, обеспечивающий максимально возможный терапевтический эффект- применение оптимальной дозы каждого препарата- использование наиболее рационального метода его введения: внутрь, внутримышечно, внутривенно, в виде аэрозолей, суппозиторий и т.д.-
прием химиопрепарата в течение дня дробными дозами или однократно — всей суточной дозы-
лечение теми или иными препаратами в течение необходимого времени в соответствии с назначенной общей продолжительностью химиотерапии, обеспечивающей стойкое заживление туберкулезного процесса-
применение химиопрепаратов ежедневно или прерывисто. Обычно применяют не менее четырех противотуберкулезных препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis. Этиотропное лечение сочетают с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, а также с назначением средств коррекции осложнений туберкулеза — бронхолитиков, гемостатических средств и др. Хирургические методы применяют по показаниям. Следует подчеркнуть, что в России и других странах СНГ особое значение придают комбинированному лечению, тогда как в странах Западной Европы и в США ограничиваются комплексной химиотерапией.
Непрерывность лечения.
Перерывы в лечении при активном процессе ведут к формированию устойчивости возбудителя и хронизации процесса. Интермиттирующую методику (через день, 2 — 3 раза в неделю) считают непрерывной. Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.
Видео: Лечение туберкулёза
Длительность лечения.
В настоящее время апробированы и внедрены в широкую практику различные режимы химиотерапии туберкулеза легких. Все большее распространение получают краткосрочные курсы, включающие рифампицин, изониазид, пиразинамид. Эта схема дает наибольший лечебный и социальный эффект. К преимуществам краткосрочного лечения относятся хорошая переносимость препаратов, замедленное развитие приобретенной лекарственной устойчивости МВТ и уменьшение сроков пребывания больных-бактериовыделителей и по социальным показаниям в стационаре. В связи с длительностью течения туберкулезного процесса и медленным развитием репаративных изменений рекомендуется продолжить долечивание больного в санатории по завершении основного этапа.
Химиотерапия должна быть направлена на подавление размножения микобактерий (бактериостатический эффект) или их уничтожение (бактерицидный эффект) в организме больного.
Для эффективного лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких в настоящее время используют стандартные режимы, основанные на двухфазном назначении препаратов.
В интенсивной фазе лечения, которая продолжается в течение 2 — 3 мес. до получения мйкробиологических данных о лекарственной чувствительности МВТ, назначают четыре препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин. Последний препарат в настоящее время используется редко ввиду высокой начальной резистентности возбудителя.
Фаза продолжения лечения носит менее интенсивный характер и длится еще 4 мес. с применением двух препаратов при полной чувствительности микобактерий. Важно убедить больного и членов его семьи в необходимости проведения полного курса лечения в целях предупреждения рецидива туберкулеза.
Контроль за приемом препаратов.
Важным компонентом является прием препаратов под непосредственным контролем медицинского работника.
Лечение должно быть проведено всем нуждающимся больным туберкулезом. В первую очередь лечение проводится следующим трем группам: 1-я — впервые выявленные- 2-я — с рецидивом заболевания, с неудачным лечением- 3-я — с хроническими формами туберкулеза.
Важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных препаратов в течение всего периода лечения. В амбулаторных условиях можно применять несколько методов.
Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала: 1) прием осуществляется в процедурных кабинетах диспансера, здравпунктах промышленных предприятий, офисе семейного врача, противотуберкулезных кабинетах ЦРБ, у терапевта в сельских участковых больницах, на сельских фельдшерско-акушерских пунктах (вне противотуберкулезных учреждений прием осуществляется по назначению фтизиатра и при его периодическом контроле)-
2) на дому у больного (перспективно в практике семейной медицины).
Самостоятельный прием препаратов, выданных фтизиатром на 10 дней.
Контроль облегчается при однократном приеме всей суточной дозы в присутствии медицинского работника (имеет недостатки, так как не всегда учитывает совместимость препаратов по фармакодинамике). Может осуществляться путем периодического анализа мочи на наличие химиопрепаратов, а также контроля за расходованием медикамента у больного. Прием препаратов может быть ежедневным или интермиттирующим 2 — 3 раза в неделю. Интермиттирующий прием не снижает качества лечения, но создает удобства для больного и медперсонала по контролю за лечением.
Большое значение имеют доверительные отношения с больными, убеждение в важности лечения и разъяснение последствий в случае погрешностей в приеме препаратов. У грамотных, социально-адаптированных больных имеет преимущество метод самостоятельного приема. Уровень бактериостатической активности препарата зависит от его дозы и режима введения. Суточную дозу следует вводить в один прием (для создания пиковой концентрации) с учетом фармакокинетики с другими препаратами и только при возникновении побочных эффектов ее разделяют максимально на два приема. Доказано, что независимо от способа введения (per os, внутримышечно, внутривенно) препарат оказывает одинаковую эффективность, поэтому предпочтение отдается способу per os, так как внутримышечное, внутривенное, эндобронхиальное введение катастрофически увеличивает опасность нанесения вреда больному в результате возникновения различных осложнений вплоть до смертельного исхода. Главное — уменьшить возможный вред для больного.
Помимо ежедневного приема можно вводить препараты интермиттирую-щим методом 3 раза в неделю. Этот метод основан на свойствах ряда препаратов оказывать бактериостатическое действие на МБТ и после выведения из организма в течение 2 дн и более. Изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, канамицин, амикацин, этамбутол обладают достаточной эффективностью при применении 3 раза в неделю. Дозировка должна быть увеличена при ежедневном приеме.
Врач должен составить индивидуальную программу лечения для каждого больного, используя приведенные ниже схемы лечения. Необходимо индивидуально подобрать методы введения препаратов, патогенетические методы, формы приема и контроля за лечением.
Видео: Как применять медведку при лечении туберкулеза легких
Способы введения препаратов.
Возможны различные пути введения противотуберкулезных препаратов. Интенсивность химиотерапии может достигаться внутривенным введением антибактериальных препаратов, минуя печень. При внутривенном введении препараты легко адсорбируются в легочной ткани, каверне и казеозных очагах. Многие препараты, в частности изониазид, проникают в очаги поражения легочной ткани раньше, чем подвергаются инактивации в печени.
Внутриартериальное введение используют при остропрогрессирующем туберкулезе (казеозная пневмония, милиарный туберкулез). Поступая непосредственно в кровяное русло, препараты дольше сохраняют свои биологически активные свойства, более резко нарушают жизнедеятельность МБТ, препятствуют развитию их лекарственной устойчивости, при этом значительно снижается непереносимость антибактериальных препаратов. В качестве недостатков можно указать возможное развитие флебитов, артериитов.
Введение противотуберкулезных препаратов ингаляционным методом также способствует повышению их концентрации в легких 4 и очагах поражения, однако следует учитывать, что часть лекарств теряется с выдыхаемым воздухом.
Внутрикавернозный и перикавитарный (внутрилегочный) способы введения противотуберкулезных препаратов показаны при деструктивных формах туберкулеза с большими и гигантскими кавернами путем напыления сухих или инстилляции жидких препаратов на их стенки, а также постоянным дренированием полостей распада с гнойным содержимым.
Эндолюмбальное введение применяют при туберкулезе мозговых оболочек и ЦНС для предупреждения развития судорожного синдрома. При этом дозы препаратов значительно уменьшаются и желательно их предварительное смешивание в шприце с извлеченным при пункции ликвором.
Ректальный метод представляет введение препаратов в виде свечей, таблеток, капельных клизм. Данный способ конкурирует по эффективности с внутривенным, не вызывая осложнений.
Накожный метод применяется при кожных формах туберкулеза в виде мазей, присыпок, примочек, содержащих антибактериальный препарат.
Внутрикостное и внутрисуставное введение показано при туберкулезе костей и суставов.
При внутримышечном введении концентрация в очаге поражения значительно выше, чем при пероральном приеме. Метод используется в стационарных и санаторных условиях, однако нежелателен в домашних условиях из-за осложнений, заноса инфекции. Деструктивные формы туберкулеза с выделением микобактерий — одно из показаний к внутримышечному введению изониазида, стрептомицина, канамицина, флоримицина и др.
Исследования, проводимые в ряде стран, говорят о перспективности метода регионарных перфузий с антибактериальными препаратами, например при туберкулезе почек.
Наиболее распространенный способ введения антибактериальных препаратов — пероральный — прост, доступен, дешев. Применяется при стационарном, санаторно-курортном и амбулаторном лечении. Его недостатки: низкий процент достижения антибактериальными препаратами очага туберкулезного процесса (20—25 %), необходимость контроля за приемом препаратов. Нередки осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. Происходит частичная инактивация препаратов в печени.
