Туберкулинодиагностика - фтизиатрия
Видео: Диаскинтест - новый препарат в области туберкулинодиагностики
9.3. Туберкулинодиагностика
Туберкулинодиагностика — это важнейший метод выявления туберкулеза у детей и подростков, изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб.
Туберкулин. Старый туберкулин Коха (Alt-tuberculinum Koch — АТК) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур. АТК представляет собой жидкость темно-коричневого цвета, выпускается в ампулах по 1 мл. В 1 мл АТК содержится 100 000 туберкулиновых единиц (ТЕ). Наряду со специфическими активными веществами, продуктами жизнедеятельности, токсинами микобактерий, содержит и много балластных веществ питательной среды. Поэтому при постановке проб возможны неспецифические реакции, и этот туберкулин сейчас не рекомендован к применению.
В России ППД-Л — (Purified protein derivative PPD — очищенный белковый дериват) отечественный сухой очищенный туберкулин — изготовлен в 1939 г. под руководством М.А.Линниковой в Ленинградском научно-исследовательском институте вакцин и сывороток, и с 1954 г. налажено его массовое производство. Этот препарат представляет собой очищенный путем ультрафильтрации или ультрацентрифугирования осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.
Туберкулин включает в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Наиболее активной частью являются протеины.
Туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм (заразить), но вызывает ответную аллергическую реакцию у предварительно сенсибилизированного (при спонтанном инфицировании микобактериями туберкулеза или иммунизации вакциной БЦЖ) организма.
ППД-Л выпускается в трех формах. Сухой очищенный туберкулин — в ампулах по 50 000TE. В качестве растворителя используется 0,25%-й карболизированный изотонический раствор. Препарат применяется с диагностической целью, преимущественно в индивидуальной туберкулинодиагностике, используется для туберкулинотерапии.
Очищенный туберкулин — в стандартном разведении активностью 2ТЕ (в 1ТЕ содержится в 0,00006 мг сухого препарата) в 0,1 мл с 0,005%-м твином-80. Твин-80 представляет собой поверхностно-активное вещество (детергент), предотвращающее адсорбцию туберкулина стеклом и обеспечивающее стабилизацию биологической активности препарата. Стерильность достигается наличием в растворе 0,01 % хинозола. Готовый к употреблению раствор туберкулина в ампулах по 3 мл или во флаконах по 5 мл предназначен для постановки пробы Манту с 2ТЕ, применяется в индивидуальной и массовой туберкулинодиагностике.
Реакции на введение туберкулина.
В ответ на введение туберкулина в организме больных туберкулезом могут развиваться уколочные, общие и очаговые реакции.
Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрата) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза.
Общая реакция инфицированного организма на воздействие туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головными болями, артралгиями, повышением температуры и т.д.
Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспаления вокруг туберкулезного очага в зависимости от локализации процесса.
Туберкулиновые пробы — это кожные пробы с туберкулином для выявления сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза. Наиболее известные пробы — это Пирке (накожная), Манту (внутрикожная), Коха (подкожная). Самая чувствительная — проба Коха. Для массовой диагностики применяется проба Манту с 2ТЕ. Они проявляются аллергическими реакциями замедленного типа, возникающими в результате взаимодействия туберкулина с антителами, фиксированными на лимфоцитах и мононуклеарах.
Задачи туберкулинодиагностики.
В массовой туберкулинодиагностике используется проба Манту с 2ТЕ ППД-JI:
Видео: Студентам Мытищинского машиностроительного техникума провели лекцию ко Дню профилактики туберкулеза
- для раннего выявления инфицирования (вираж) и заболевания туберкулезом;
- для отбора контингентов на ревакцинацию БЦЖ (отрицательные пробы в 7, 14, 21-летнем возрасте);
- для изучения уровня инфицированности населения туберкулезом (пробы положительные, но исследуемые не больны);
- для дифференциальной диагностики туберкулеза;
- выявления лиц с гиперергическими реакциями на туберкулин с повышенным риском заболевания (задача стоит у взрослых).
В целях раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2ТЕ детям и подросткам ставится ежегодно, начиная с 12-месячного возраста (в возрасте до года — по показаниям), независимо от предыдущего результата. При систематической постановке этой пробы удается выявить переход ранее отрицательной реакции в положительную, нарастание чувствительности к туберкулину, развитие гиперергии.
Методика постановки и оценки пробы Манту.
Инструкцией предусмотрена постановка пробы индивидуальным специальным туберкулиновым шприцем, в который набирается две дозы туберкулина — 0,2 мл (выпускается в ампулах по 0,1 мл).
Кожа предварительно обрабатывается 70%-м спиртом. Строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья вводится 0,1 мл раствора туберкулина. Показателем правильной техники введения препарата является образование в коже «лимонной корочки» — папулы белого цвета диаметром 6 — 7 мм.
Оценивается проба через 72 ч путем измерения размера инфильтрата в миллиметрах перпендикулярно оси предплечья. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет инфильтрата. Реакция считается отрицательной при отсутствии инфильтрата и гиперемии, сомнительной при инфильтрате размером 4 — 5 мм, или только при гиперемии без инфильтрата, положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более. Гиперергическими считаются реакции: у детей и подростков — при наличии инфильтрата размером 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также независимо от размеров инфильтрата, при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, герпетической реакции.
Видео: В этом году стандартную пробу манту для школьников заменили на диаскинтест
Индивидуальная туберкулинодиагностика.
Используется для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии туберкулеза с неспецифическими заболеваниями у детей, находящихся под диспансерным наблюдением.
Широкое применение получила кожная градуированная скарификацион-ная проба Н. Н. Гринчара и Д. А. Карпиловского, представляющая модификацию пробы Пирке.
Для постановки этой пробы используются 100, 25, 5 и 1%-е разведения концентрации туберкулина (используют сухой ППД-Л). Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в форме царапин длиной 5 мм, проведенных сначала через каплю растворителя, затем через капли 1, 5, 25 и 100%-х растворов туберкулина по оси верхней конечнобти. Плоской стороной ланцета втирают туберкулин. Для проникновения туберкулина в кожу скарифицированный участок оставляют открытым на 5 мин. На месте скарификации должен появиться белый валик, свидетельствующий о всасывании туберкулина. После этого остатки туберкулина могут быть удалены стерильной ватой. Перед каждым применением ланцет стерилизуют прокаливанием в пламени спиртовой горелки или длительным кипячением.
Результаты кожной градуированной скарификационной пробы учитывают через 48 и 72 ч. На месте нанесения каждой концентрации туберкулина измеряют прозрачной миллиметровой линейкой поперечно к царапине наибольший размер инфильтрата. Отрицательным результатом считается отсутствие гиперимии и папулы- сомнительным — папула 1 — 2 мм либо только гиперемия- положительным — папула 3 мм и более- гиперергическим результатом — папула 10 мм и более, везикуло-некротические реакции. Гиперемия учитывается только в тех случаях, когда нет папулы.
Оценка градуированной скарификационной пробы осуществляется по Шмелеву. Выделяют следующие варианты градуированной скарификационной пробы:
- неспецифическая реакция — небольшое покраснение на месте аппликации 100%-го раствора туберкулина;
- средняя специфическая реакция (нормергическая) — умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакций на 1%-го, на 5%-го и даже на 25%-ю концентрации туберкулина;
- гиперергическая реакция — увеличение размеров инфильтрата по мере увеличения концентрации туберкулина, начиная от 1%-й до 100%-й, при этом могут быть везикуло-некротические изменения, лимфангит и т.д.- подобные пробы нередко встречаются при активных формах первичного туберкулеза;
- уравнительная реакция — примерно одинаковая интенсивность реакции на разные (например, на 100%-ю и 25%-ю) концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
- парадоксальная реакция — меньшая интенсивность реакции на большую концентрацию туберкулина, чем на слабую.
Для поствакцинальной аллергии характерны нормергические адекватные реакции на 100%-ю и 25%-ю концентрации- на 5%-ю, 1%-ю и контроль — реакции отрицательные. Положительные результаты на 100%, 25%, 5% и 1%-ю, а также уравнительные, парадоксальные, гиперергические пробы характерны для инфекционной аллергии.
Проба Коха используется фтизиатрической службой для определения активности туберкулезного процесса с 20 — 80ТЕ и в целях дифференциальной диагностики.
Обычно под кожу у нижнего угла лопатки вводят туберкулин. Оценка пробы Коха проводится по местной уколочной, общей и очаговой реакциям. На месте подкожного введения туберкулина через 48 —72 ч появляется инфильтрат диаметром 15 — 20 мм. Общая реакция характеризуется повышением температуры и развитием недомогания через 6—12 ч после введения туберкулина, а очаговая — обострением туберкулезных изменений (появлением или усилением кашля, инфильтрации вокруг очагов в легких, увеличением лимфатических узлов при специфическом лимфадените, болезненностью и отеком суставов при специфическом артрите). Особенно чувствительна проба с подкожным введением туберкулина при специфическом поражении глаз.
Учитывая возможность возникновения очаговой реакции, подкожная туберкулиновая проба должна применяться весьма осторожно, так как может вызвать обострение туберкулезного процесса. Кроме общей клинической оценки пробы Коха, исследуют гемограмму и белковый состав крови. В связи с этим имеется много модификаций пробы Коха.
