Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы - фтизиатрия

ТУБЕРКУЛЕЗ ВНЕЛЕГОЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
8.1. Общие сведения
Различные внелегочные локализации туберкулеза диагностируются у 20 % всех вновь выявленных больных. Мочеполовые органы поражаются в 30 — 40% случаев, кости и суставы в 14—20%, реже поражаются периферические лимфоузлы — 15 — 20%, глаза — 8—20 %, мозговые оболочки — 2 —5 %, кожа — 5 %, частота поражения всех остальных органов: брюшины, перикарда, надпочечников — 12—16 %.
Практически любой орган может быть поражен туберкулезом. Проникновение микобактерий туберкулеза в органы происходит гематогенно-лимфогенным путем при первичном и вторичном периодах туберкулезной инфекции. Однако внелегочный туберкулез всегда вторичен.
В настоящее время внелегочный туберкулез чаще выявляется у взрослых (79 %), реже — у детей и подростков (соответственно в 16 и 5 % случаев).
Частота поражения органов зависит от развитости капиллярной сети и нарушений микроциркуляции. От оседания микобактерий до развития активного процесса может пройти от 1 года до 35 лет.
В развитии туберкулезного процесса при локализации в любых органах патогенетически можно выделить три этапа:

1. появление туберкулезного очага в органе;
2. распространение контактным путем в органе и вовлечение окружающих тканей;
3. тотальное или субтотальное поражение органа, окружающих тканей и возникновение осложнений.

Клинические проявления типичны для туберкулеза и отличаются только функциональными нарушениями, присущими пораженному органу.
Первый этап заболевания, когда процесс не вышел за пределы пораженного органа, проявляется синдромом интоксикации, второй — синдромом функциональных расстройств, а в третьем превалирует синдром осложнений.
8.2. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
Туберкулез мозговых оболочек, или туберкулезный менингит, — преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) оболочек (мягкой, паутинной и меньше — твердой), возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза.
Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией. У детей менингит может развиться на фоне туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов или первичного комплекса.
Туберкулезное воспаление мозговых оболочек возникает при непосредственном проникновении микобактерий в нервную систему вследствие нарушения сосудистого барьера. Это происходит при гиперергическом состоянии сосудов мозга, оболочек, сосудистых сплетений, вызванном неспецифической и специфической (микобактерии) сенсибилизацией.
Инфицируются главным образом мягкие мозговые оболочки основания мозга, где развивается туберкулезное воспаление. Отсюда процесс по сильвиевой цистерне распространяется на оболочки полушарий мозга, оболочки продолговатого и спинного мозга.
В результате поздней диагностики туберкулезного менингита и несвоевременного начала лечения (позднее 10-го дня заболевания) снижается эффективность лечения: уменьшаются шансы на благоприятный исход.
Туберкулезный менингит возникает при наличии следующих факторов:

1. общая сенсибилизация организма неспецифического характера;
2. местная сенсибилизация;
3. туберкулезная бактериемия, которая и вызывает уже на фоне местного гиперергического воспаления образование клинической картины воспаления мозговых оболочек.

При возникновении туберкулезного менингита необходимо учитывать факторы риска, к числу которых относятся:

1. возраст (снижается реактивность и иммунная защита организма);
2. сезонность (весной и осенью возникает смена фаз реактивности организма);
3. интеркуррентные и ранее перенесенные инфекции;
4. интоксикация;
5. черепно-мозговая травма.

В течении туберкулезного менингита можно выделить три периода: 1) продромальный период- 2) период раздражения- 3) период параличей и парезов.
По существующей классификации различают три основные формы туберкулеза мозговых оболочек: базилярный менингит, менингоэнцефалит и спинаяьную. Наиболее часто встречается базилярная форма. Последнее время участились случаи менингоэнцефалита.
Удельный вес у детей составляет 0,3 %, у взрослых 3 %. Выздоровление при своевременном лечении 100 %.
Клиническая картина. У большинства больных туберкулезный менингит начинается постепенно, но в последние 15 — 20 лет участились случаи острого начала заболевания, чаще наблюдающиеся у детей раннего возраста.
Заболевание начинается с продромального периода, продолжительность которого составляет 1 — 3 нед. Для этого периода характерно недомогание, головная боль, периодически возникающее повышение температуры тела (до субфебрильной), ухудшение настроения у детей, уменьшение интереса к окружающему. В течение первых 7—10 дней болезни появляется вялость, температура тела повышена, аппетит снижен, головная боль постоянна.
С 10-го по 15-й день болезни головная боль становится интенсивной, появляется рвота, усиливается вялость, отмечаются повышенная возбудимость, беспокойство, анорексия, задержка стула. Больные быстро худеют. Температура тела повышается до 38 — 39 °С, появляются менингеальные симптомы (регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского), сухожильные рефлексы повышены, обнаруживаются патологические рефлексы и расстройства черепно-мозговой иннервации, парезы лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов (сглаженность носогубной складки, сужение глазной щели, птоз, косоглазие) и вегетативно-сосудистые расстройства: красный дермографизм, брадикардия, аритмия, а также гиперестезия, светобоязнь.
При исследовании глазного дна обнаруживают застойные диски или неврит зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке.
Если на 15 —21-й день лечение не начато, то температура тела повышается до 39 — 40 °С, головная боль и менингеальные симптомы становятся резко выраженными- появляются вынужденная поза, затемнение сознания, а в конце 3-й недели сознание оттсутствует. Расстройства черепно-мозговой иннервации усиливаются, появляются очаговые симптомы — парезы, параличи конечностей, гиперкинезы, автоматические движения, судороги, усиливаются трофические и вегетативные расстройства, отмечаются резкая потливость или сухость кожи, пятна Труссо, тахикардия, развивается кахексия.
Перед смертью, которая наступает через 3 — 5 нед. от начала заболевания, температура тела достигает 41 — 42 °С или снижается до 35 °С, пульс учащается до 160 — 200 ударов в минуту, дыхание становится аритмичным типа Чейна—Стокса. Больные умирают в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.
Острое начало болезни чаще отмечается у детей раннего возраста, у которых наиболее постоянные и ранние симптомы — головная боль, рвота и повышение температуры тела до 38 — 39 °С, появляющиеся в первые дни заболевания.
Иногда клиническая картина туберкулезного менингита у грудного ребенка настолько стерта, что кроме повышения температуры, нарастающей сонливости и адинамии других симптомов болезни заметить не удается. Решающее значение в этих случаях приобретает выбухание и напряжение родничка. Если своевременно не исследуют цереброспинальную жидкость, болезнь у детей раннего возраста прогрессирует и через две, максимум — три недели приводит к смерти.

Базальный туберкулезный менингит

Наиболее часто встречающаяся форма туберкулезного менингита (составляет около 60 %).
Воспалительный процесс локализуется преимущественно на оболочках основания мозга.
Для этой формы характерны выраженные мозговые менингеальные симптомы, нарушения черепно-мозговой иннервации и сухожильных рефлексов, умеренно выраженные явления гидроцефалии.
Изменяется состав цереброспинальной жидкости: уровень белка повышен до 0,5 — 0,6%, плеоцитоз 100—150 клеток в 1 мл, лимфоциты, содержание сахара, хлоридов незначительно уменьшено или нормальное. Микобактерии обнаруживают у 5 — 10% больных.
Течение болезни (при лечении) преимущественно гладкое, исход благоприятный — полное выздоровление без осложнений. Улучшение общего состояния и исчезновение мозговых симптомов.
Туберкулезный менингоэнцефалит
Это наиболее тяжелая форма туберкулезного менингита, наблюдающаяся, как правило, при поздней диагностике заболевания. Специфическое воспаление локализуется на оболочках основания мозга, а также распространяется на его вещество и сосуды.
Наблюдаются мозговые и менингеальные расстройства, очаговые симптомы (парезы или параличи конечностей, гиперкинезы, судороги), а также выраженные расстройства черепно- мозговой иннервации, сознания, вегетативные расстройства, гидроцефалия.
Изменение состава цереброспинальной жидкости более выраженное, чем при базилярной форме: содержание белка достигает 1,5 — 2% и более, плеоцитоз 500 — 700 клеток в 1 мл и более, имеет лимфоцитарно-нейтрофильный характер, иногда нейтрофильно-лимфоцитарный. Содержание сахара и хлоридов значительно уменьшено. Туберкулезные микобактерии обнаруживают у 20 —25 % больных.
Течение болезни более тяжелое, иногда с обострениями и затяжное, несмотря на полноценное лечение. После выздоровления наблюдаются остаточные явления, иногда выражены парезы черепных нервов, парезы или параличи конечностей, изменения психики в виде повышенной возбудимости, снижения памяти, а иногда и интеллекта. Летальность достигает 30 % и более.

Лептопахименингит

Туберкулезный цереброспинальный лептопахименингит встречается относительно редко — у 5 — 10 % больных. При этой форме воспалительный процесс имеет преимущественно продуктивный характер, локализуется на оболочках основания мозга, а также распространяется на оболочки продолговатого и спинного мозга. Чаще наблюдается у детей старшего возраста и взрослых.
Характерно постепенное малосимптомное начало, что нередко обусловливает позднюю диагностику этой формы менингита.
Изменения состава цереброспинальной жидкости наиболее значительны. Характерна белково-клеточная диссоциация, при этом содержание белка может достигать 3 — 330 г%, плеоцитоз 1000—1500 клеток в 1 мл и более. Цереброспинальная жидкость нексантохромна и может свертываться в пробирке после выпускания ее из спинномозгового (центрального) канала. Эти изменения связаны с частичной блокадой субарахноидального пространства воспалительными изменениями и спайками, а также с застоем цереброспинальной жидкости. Благодаря современным методам лечения в большинстве случаев наступает выздоровление без осложнений.
Особенностями течения туберкулезного менингита являются: более часто (у 40 % больных) встречающиеся острое начало заболевания и его менее тяжелое течение во всех возрастных группах, что проявляется уменьшением частоты менингоэнцефалитической и увеличением частоты базилярной форм- увеличением продолжительности жизни больных до и после начала лечения при поздней диагностике заболевания в случаях его неблагоприятного исхода- реже встречающееся волнообразное и затяжное течение болезни- отсутствие рецидивов после лечения- более ранние сроки выздоровления и более благоприятные исходы заболевания при лечении- менее выраженные осложнения, такие как гемипарез, гидроцефалия, снижение интеллекта и зрения, а также очень редкие случаи образования кальцинатов в веществе мозга и мозговых оболочках и развития несахарного диабета, которые ранее отмечались как осложнения менингита.
Диагностика. При диагностике туберкулезного менингита учитываются следующие особенности:

1. заболевание чаще развивается постепенно, начинаясь с появления вялости, заторможенности, повышения температуры тела, на фоне которых возникает менингеальный синдром, а затем — поражение черепных нервов (III, IV, VII пар);
2. характерен состав цереброспинальной жидкости: она прозрачна, отмечается умеренное повышение уровня белка и плеоцитоз до нескольких сотен клеток, преимущественно лимфоцитарного характера, уменьшение содержания сахара и хлоридов, выпадение сетки фибрина, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза (до 20 %);
3. развивается у больных туберкулезом разных локализаций, лиц, перенесших туберкулез или инфицированных туберкулезом.

В связи с этим при обнаружении у больных указанных выше симптомов необходимо провести обследование на туберкулез, которое включает:
а) изучение анамнеза, т. е. выяснение наличия контакта с больным туберкулезом, положительных туберкулиновых реакций, особенно тех, выраженность которых увеличивается, указания на перенесенный туберкулез, плеврит, фликтенулезный кератит, наличие симптомов, подозрительных на туберкулез-
б) рентгенографию грудной клетки и томографию, КТ-
в) проведение туберкулиновой пробы Манту-
г) осмотр больного фтизиатром, невропатологом, окулистом, а взрослых гинекологов или урологом.
Обнаружение у больных активного или перенесенного туберкулеза в большинстве случаев свидетельствует о туберкулезной этиологии менингита. Во всех случаях при наличии менингеальных симптомов необходимо выполнить диагностическую люмбальную пункцию.
Лечение. Основные препараты — это изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Лечение в стационаре. Длительность лечения до 1 года и более.

Видео: Возможности МРТ в оценке состояния мозговых оболочек