Санитарная профилактика больных туберкулезом - фтизиатрия
14.2. Санитарная профилактика
Под санитарной профилактикой понимают планомерную организацию и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом.
Собственно санитарная профилактика включает в себя проведение ряда социальных, противоэпидемических, организационных, лечебных и других мероприятий в очаге туберкулезной инфекции.
Регистрация больных и туберкулезных очагов. Санитарная профилактика начинается с регистрации больных и туберкулезных очагов, которая должна быть четкой и полной. Очагом туберкулезной инфекции (тубочагом) принято называть жилище, в котором постоянно или длительно проживает больной бациллярным туберкулезом, а здоровых людей, постоянно контактирующих с таким больным, — контактными, или «контактами». «Контакты» подразделяются на бытовые, к которым соответственно относят членов семьи больного, соседей по квартире и лиц, проживающих с больным в одной комнате. Лиц, находящихся в контакте с бациллярным больным в служебном помещении, относят к «производственным контактам».
Напомним, что бактериовыделителями считают таких больных, у которых микобактерии обнаружены даже однократно и при этом у них имеются клинико-рентгенологические данные о явной активности туберкулезного процесса. При отсутствии данных об активности процесса однократный положительный результат исследования на МБТ является недостаточным для отнесения таких больных к бактериовыделителям и взятия их на эпидемиологический учет. Такие больные должны находиться под наблюдением более длительно.
Больной-бактериовыделитель должен быть взят на эпидемиологический учет. Для этого на больного с впервые установленным заболеванием туберкулезом врач любого медицинского учреждения, где выявлен такой больной, заполняет учетную форму №089/у-00, «Карту экстренного извещения об острозаразных заболеваниях» по форме 058-у и направляет ее в районную (городскую) санэпидстанцию не позднее трех дней с момента выявления у больного МБТ. Аналогичная карта направляется также на бактериовыделителей, прибывших в данный район из других местностей.
Диспансер сообщает также о каждом впервые выявленном бациллярном больном в поликлинику, женскую консультацию по месту жительства и в медико-санитарную часть — по месту работы больного. В свою очередь, женские консультации извещают диспансер о беременных женщинах, имеющих дома контакт с бациллярными больными.
На основании карт экстренного извещения в СЭС составляют картотеку бактериовыделителей (форма № 60-у), в которой кроме паспортных данных и диагноза отмечаются в дальнейшем все мероприятия, проведенные в очаге. Картотека СЭС один раз в квартал сверяется с фактическим числом бактериовыделителей, состоящих на учете в диспансере.
Такой порядок регистрации эпидемиологически опасных больных позволяет более полно, своевременно и эффективно проводить весь комплекс мероприятий в очаге и в возможно короткий срок ограничить распространение туберкулезной инфекции.
Группировка туберкулезных очагов. Все туберкулезные очаги бактериовыделителей по степени их опасности для окружающих подразделяются на пять групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них занимают очаги зоонозного типа.
I группа — очаги больных туберкулезом органов дыхания, выделяющих микобактерии туберкулеза. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа. Это социально-отягощенные очаги. Среди них необходимо выделить территориальные очаги туберкулеза. Территориальный очаг туберкулеза — это квартира, в которой проживает больной туберкулезом с обильным бактериовыделением, лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.
II группа — это очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, в отдельных квартирах без детей и подростков. Это социально-благополучные очаги.
III группа — очаги, где проживают больные туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но с детьми и подростками. В эту группу входят больные с внелегочными формами локализации туберкулеза, с выделением МБТ и без выделения МБТ с наличием язв и свищей.
IV группа — очаги, в которых у больных установлено прекращение выделения МБТ в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой же группе относятся очаги, где умер бактериовыделитель.
V группа — очаги зоонозного происхождения.
Очаг перестает считаться бациллярным после решения эпидемиолога и фтизиатра о снятии больного с эпидемиологического учета.
Мероприятия по оздоровлению туберкулезного очага. Основные усилия фельдшера или медсестры по оздоровлению туберкулезного очага должны быть направлены на предупреждение заражения и заболевания постоянных или временных контактов (семейных, родственных, квартирных, производственных), а также на уменьшение рассеивания туберкулезной инфекции в самом очаге или за его пределами. Мероприятия можно считать успешными, если инфицируется не более 1,5 % контактных.
Мероприятия в очаге можно разделить на первичные, текущие и заключительные.
Первичные мероприятия. Они включают в себя госпитализацию больных, проведение и контроль заключительной дезинфекции, постановку контактирующих на учет в IV группу в диспансере и их обследование.
В течение первых трех дней после взятия больного на учет как бактериовыделителя врач-фтизиатр, медицинская сестра вместе с эпидемиологом СЭС проводят первое обследование очага, во время которого заполняется карта эпидемиологического обследования и определяется группа очага по степени его эпидемиологической опасности для окружающих.
При первом посещении очага очень важно уточнить все паспортные данные больного и членов его семьи.
В ходе беседы с членами семьи и самим больным (если он еще не госпитализирован) выясняется социально-бытовая обстановка, учитываются все лица, проживающие в квартире, определяется степень их контакта. В заключение врач проводит с членами семьи санитарно-просветительскую беседу. Очень важно при первом посещении очага установить с проживающими в семье и квартире доверие и взаимопонимание.
После обследования очага составляется план его оздоровления с учетом санитарных, социальных и других условий жизни семьи больного. План оздоровления включает: госпитализацию больного, его трудоустройство, улучшение жилищных условий, обучение взрослых контактирующих и больного правилам текущей дезинфекции, обследование контактов, воспитание гигиенических навыков у больного и членов его семьи.
Сведения о тубочаге и план его оздоровления медсестра записывает в карту участковой медсестры.
В сельской местности, где нет диспансеров и работу с туберкулезными больными ведет участковый врач, на больного заполняется «Контрольная карта больного, состоящего на диспансерном наблюдении». Эту карту заполняют в 2-х экземплярах: один остается на врачебном участке, а другой высылается в районный туберкулезный диспансер.
В сельских районах на фельдшерских участках санитарная профилактика проводится преимущественно фельдшером.
Текущие мероприятия. Затем наступает длительный и ответственный период текущих мероприятий в очаге, который предусматривает систематическое плановое проведение санитарных, лечебных, противоэпидемических и профилактических мероприятий. Эти мероприятия включают текущую и, при необходимости, заключительную дезинфекции, изоляцию детей от бактериовыделителя, вакцинацию новорожденных и ревакцинацию неинфицированных контактирующих, их регулярное обследование, санитарно-гигиеническое воспитание больного и членов его семьи, улучшение жилищных условий, контроль амбулаторного лечения, химиопрофилактики контактирующих.
Медицинская (патронажная) медсестра диспансера проводит основную работу по оздоровлению очага под руководством участкового врача-фтизиатра. Результаты работы в очаге она записывает в «Карте участковой сестры».
Разберем основные мероприятия в очаге бациллярного туберкулеза.
Дезинфекция. Текущая дезинфекция проводится при нахождении больного дома, заключительная — при его выбытии: госпитализации, отъезде на срок более 1 мес. и в случае смерти больного. Если больной оставался дома в течение года, то один раз в год в квартире проводят дезинфекцию по типу заключительной (в очагах I группы — 2 раза в год). Целесообразно заключительную дезинфекцию проводить также перед ремонтом помещения.
Заключительную дезинфекцию организует и проводит СЭС (дезстанция, дезотдел). В отдаленных сельских районах заключительную дезинфекцию может проводить дезинфектор сельского врачебного участка или фельдшер фельдшерского пункта.
Текущую дезинфекцию в очаге организует под руководством врача медицинская сестра диспансера. Задача медсестры состоит в том, чтобы путем показа обучить больного и взрослых — контактирующих — правильно проводить дезинфекцию и в дальнейшем контролировать ее выполнение. Дезинфекция проводится или самим больным, или взрослыми членами семьи, если больной не в состоянии сделать это сам. В сельской местности текущую дезинфекцию в очаге организует персонал врачебного участка.
Дезинфекции должны подлежать в первую очередь мокрота и плевательницы, выделения больного, посуда, остатки пищи, белье, предметы обихода и обстановки.
Мокроту и плевательницы обрабатывают кипячением в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин с момента закипания или замачивают в одном из водных растворов: 5%-м — хлорамина, 1,5%-м — сульфохлорантина на 6 ч, активированном 2,5%-м растворе хлорамина — на 4 ч. Посуду больного кипятят в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин или выдерживают 4 ч в 5%-м растворе хлорамина или 1—2 ч — в 0,5%-м активированном растворе хлорамина, 2%-м хлордезина, 1%-м сульфохлорантина, 0,5%-м растворе хлорбетанафтола. Пищевые остатки обеззараживают кипячением в течение 15 мин. Белье кипятят в растворе натрия гидрокарбоната или замачивают в одном из растворов: в 6%-м растворе хлорамина — на 4 ч или в 1%-м активированном растворе хлорамина на 1 ч, 0,5%-м — хлорбетанафтола. Носильные вещи проветривают и проглаживают горячим утюгом. Предметы ухода за больным кипятят в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната или обеззараживают в дезинфицирующих растворах. Выделения больного засыпают сухой хлорной известью из расчета 200 г на 1 кг (выделений) и оставляют на 2 ч. Мочу обеззараживают путем добавления хлорной извести из расчета 70 г на 1 л мочи. Пол (не паркетный) моют горячим мыльным раствором или протирают тряпкой, смоченной одним из растворов: 2%-м — хлорамина, 1%-м — сульфохлорантина, 3%-м — дихлора, 0,5%-м — хлорбетанафтола или активированного хлорамина.
Следует особо уделить внимание тому, чтобы дети не имели доступа к дезинфицирующим средствам.
Обследование контактирующих. Контактирующие относятся к группе повышенного риска заражения и заболевания туберкулезом и поэтому подлежат периодическому обследованию в диспансере. Медицинская сестра привлекает к обследованию членов семей и контактирующих соседей по квартире в первую очередь, детей, подростков и беременных женщин, которые должны пройти обследование в течение первых трех недель после выявления больного. В дальнейшем дети и подростки, члены семьи больного, обследуются 4 раза в год, а из квартирного — 2 раза в год, взрослые — 2 раза в год.
Мероприятия по ограничению контакта детей с больным связаны с более высокой восприимчивостью детей к туберкулезной инфекции. Детей из очагов в первую очередь принимают в детские сады, ясли и интернаты. В целях предотвращения контакта новорожденного больной госпитализируется до прибытия домой из роддома матери и ребенка. Госпитализировать больного надо не менее, чем на 1—1,5 мес, т.е. на время, необходимое для выработки иммунитета после вакцинации БЦЖ, которую ребенок получил в родильном доме. В случае ревакцинации ребенка больной также подлежит госпитализации за месяц до проведения прививки БЦЖ, чтобы можно было проследить развитие постинфекционной аллергии, если ребенок заразился в последние дни до госпитализации больного. Ревакцинированный ребенок также не должен быть в контакте с больным в течение 1 мес. после прививки.
Таким образом, в случае ревакцинации контактного ребенка больной должен находиться в больнице по крайней мере в течение двух месяцев. В карту заносят результаты обследования контактов.
Для больного должна быть выделена светлая комната, в ней не должно быть лишних вещей. Особое внимание следует уделять удалению пыли (ежедневная влажная уборка).
Санитарно-просветительская работа в очаге. Индивидуальная санитарно-просветительская и воспитательная работа с больным начинается с первой встречи, продолжается в больнице, санатории и дома и направлена на воспитание гигиенических навыков у больного и контактирующих.
В беседах с больным надо дать ему современные сведения о болезни, не пугая и не травмируя, его. В то же время содержание бесед должно быть оптимистичным и убедительным, оно должно поддерживать и укреплять волю и веру больного в выздоровление. Особенно важно убедить больного в необходимости регулярного и длительного лечения.
От медицинской сестры требуется много такта и терпения не только в проведении бесед, но, в особенности, в привитии больному и контактирующим гигиенических навыков и правил поведения.
Основные гигиенические навыки сводятся к следующему.
Гигиена кашля. Особенно много микобактерий больной выделяет с мельчайшими капельками мокроты при чиханье и кашле и меньше — при разговоре. Необходимо, чтобы при чиханье и кашле больной отворачивал лицо от близко находящихся людей, прикрывал бы нос и рот платком или тыльной стороной левой руки, так как правая будет оставаться чистой, когда больной здоровается рукопожатием. Больной должен чаще мыть руки, чаще менять носовые платки, которые более всего инфицированы.
Отношение к детям. Необходимо воспитать у больного особенно осторожное отношение к детям: не брать их на руки, не целовать, не следует ухаживать за ними и, конечно, не спать с детьми в одной постели.
Обращение с мокротой. Больной не должен плевать на пол, на землю, в раковину или носовой платок. Для сбора мокроты медсестра выдает больному две карманные плевательницы, из которых одной он пользуется, а вторая в это время дезинфицируется. Собирание, обеззараживание и удаление мокроты проводит сам больной. Если больной тяжелый, это делают ухаживающие за ним взрослые.
Предметы обихода. Больной должен иметь отдельную посуду и следить, чтобы она хранилась отдельно и ею не пользовались другие. Вещи и постельное белье должны храниться отдельно. Для сбора грязного белья необходимо выделить отдельный ящик или мешок. В индивидуальном пользовании больного должны быть и другие предметы (книги, тетради и т.п.).
Помощь больному в длительном и систематическом лечении. В беседах следует убедить больного в необходимости длительного и систематического лечения, особенно подчеркивая, что успех лечения зависит от регулярности приема химиопрепаратов.
Частота посещений очага и срочность мероприятий. Они зависят от принадлежности его к той или иной группе. Очагам I группы, где окружающие подвергаются наибольшему риску заражения, врач и медсестра уделяют особое внимание. Врач-фтизиатр посещает больного не менее 1 раза в квартал, медицинская сестра — не реже 1 раза в месяц, врач-эпидемиолог — 1 раз в полгода. Очаги второй группы врач-фтизиатр посещает 1 раз в полгода, медицинская сестра — 1 раз в квартал, специалист СЭС — 1 раз в год. Очаги третьей группы врач-фтизиатр посещает 1 раз в год, медицинская сестра — 1 раз в полгода, специалист СЭС — 1 раз в год. Очаги с потенциальным риском распространения инфекции (IV группы) после первичного обследования посещаются по показаниям. Очаги, где источником инфекции являются животные, фтизиатр и эпидемиолог посещают 1 раз в полгода, а медицинская сестра — по показаниям. Эти очаги наблюдают совместно со специалистами ветеринарной службы.
Заключительные мероприятия в туберкулезном очаге включают заключительную дезинфекцию и ее контроль после выбытия больного, снятия его с эпидемиологического учета. После прекращения контакта с бациллярным больным члены его семьи и жильцы по квартире продолжают оставаться под наблюдением диспансера (IV группа учета).
Медицинская сестра, работающая в противотуберкулезных учреждениях, во время посещения очагов сама подвергается известному профессиональному риску заражения туберкулезом, и поэтому она должна помнить и выполнять меры предосторожности против возможного инфицирования.
