Медицинская достментация - справочник врача-фтизиатра
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ. На впервые обратившихся в диспансер лиц заполняется «Индивидуальная карта амбулаторного больного» (форма № 25). Данные обследования и диагноз установленного заболевания сообщаются в поликлинику. Диспансерный врач имеет право на время обследования продлить больному листок временной нетрудоспособности.
При установлении диагноза туберкулеза участковый врач-фтизиатр заполняет на больного «диспансерную историю болезни» (форма № 81).
На каждого больного со впервые диагностированной активной формой туберкулеза составляется извещение (форма № 281). Ежемесячно эти извещения направляются в городскую районную санитарно-эпидемиологическую станцию.
При обнаружении микобактерий туберкулеза как у больного, у которого впервые диагностирован туберкулез, так и у больных, состоящих на учете, заполняется экстренное извещение (форма № 58), направляемое в трехдневный срок в районную санитарно-эпидемиологическую станцию.
При обнаружении выделяющего микобактерии туберкулеза больного участковый фтизиатр посещает очаг вместе с участковой сестрой, которая заполняет на него «Карту участковой сестры» (форма № 98).
Периодически, а также при переводе из группы в группу и снятии с учета участковый фтизиатр составляет в истории болезни подробный эпикриз, отражающий: а) характеристику процесса и его динамику (изменение диагноза и группы учета)- б) анализ результатов проведенного в амбулаторных и стационарных условиях (больнице, санатории) лечения, хирургического вмешательства и т. д.- в) состояние трудоспособности, частоту и длительность временной утраты трудоспособности, перевод на инвалидность и т. д.-
г) изменившиеся условия быта и труда- д) краткую характеристику эпидемиологического состояния очага. В резюме отмечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий.
В истории болезни рекомендуется иметь специальный вкладыш учета лечения антибактериальными препаратами с указанием продолжительности их приема, количества, переносимости и т. д.
В противотуберкулезных диспансерах установлена система децентрализованного хранения историй болезни. Индивидуальные карты с семейным конвертом находятся не в общей регистратуре, а у участкового врача. Эти карты располагаются по территориальному принципу.
На всех, состоящих на учете диспансера, врач или сестра заполняют «Контрольную карту состоящего на учете противотуберкулезного диспансера» (форма 85). Из этих контрольных карт составляется картотека участкового врача, которая позволит правильно построить дифференцированное диспансерное обслуживание и наблюдение п зависимости от нуждаемости больного в лечении и его эпидемиологической опасности для окружающих. Картотека позволяет контролировать и регулировать повторные посещения диспансера больными. Картотека отражает изменение диагноза, группы диспансерного учета, изменения условий труда больного, его госпитализацию, направление в санаторий, лечение антибиотиками.
Картотека требует особого внимания участкового врача и участковой сестры, повседневной заботы об ее аккуратном ведении. Участковая сестра обязана ежедневно после приема отмечать в контрольной карте посещение больного.
Картотека, отражающая работу участка с контингентами, используется для анализа деятельности участкового фтизиатра и сестры.
КРАТКИЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДИСПАНСЕРОВ.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 130 от 16/VII 1954 г. для противотуберкулезных учреждений установлены следующие формы медицинской документации:
- индивидуальная карта амбулаторного больного (до установления диагноза туберкулеза) — форма № 25;
- диспансерная история болезни туберкулезного больного — форма № 81;
- листок ежедневного учета работы врача противотуберкулезного диспансера (отделения, кабинета) — форма № 39;
- контрольная карта больного, состоящего на учете противотуберкулезного диспансера — форма № 85;
- экстренное извещение об инфекционном заболевании на больных открытой формой туберкулеза — форма № 58- извещение направляется в районную санитарно-эпидемиологическую станцию;
- извещение о впервые в жизни больного диагностированной активной форме туберкулеза —форма № 281;
- карта учета медицинской сестры противотуберкулезного диспансера — форма № 93;
- карта больного, выбывшего из стационара — форма№266(а).
Пользуясь этой медицинской документацией, противотуберкулезные учреждения составляют годовой отчет о своей деятельности по форме № 15.
К годовому отчету необходимо прилагать объяснительную записку. В ней рекомендуется краткое изложение всех разделов работы диспансера, в частности совместную работу с общемедицинской сетью по своевременному выявлению больных туберкулезом, по обоснованному направлению больных в диспансер, организации групповых осмотров в школах, детских учреждениях района, на предприятиях и вузах, работа по санитарному просвещению и трудоустройству больных, выполнение комплексного плана, работу по подготовке кадров и распространению знаний о туберкулезе среди врачей и среднего медицинского персонала.
В сельских местностях, где имеется противотуберкулезный диспансер, учет больных туберкулезом ведется по указанным выше формам.
В сельских местностях, где нет самостоятельных диспансеров, а работу с туберкулезными больными ведет участковый врач, необходимо на всех больных туберкулезом заполнять установленную приказом Министерства здравоохранения СССР № 130 от 16/V11 1954 г. «Контрольную карту больного, состоящего на диспансерном наблюдении» (форма № 30). Эту карту рекомендуется заполнять в двух экземплярах, один из которых остается на врачебном участке, а другой направляется в районный туберкулезный диспансер.
На туберкулезных, больных «История болезни туберкулезного больного» (форма № 81) составляется в сельских районных больницах, имеющих противотуберкулезные кабинеты.
Годовые данные о туберкулезе по сельским местностям, где нет противотуберкулезных диспансеров, включаются в отчет сельской больницы (амбулатории) по форме № 13.
Медицинские осмотры на туберкулез в сельских местностях учитываются отдельно по каждой обследуемой группе населения и включаются в отчет (табл. 5), а данные о переводе на инвалидность и трудоустройстве колхозников, работников совхозов включаются в табл. 7 отчета сельской больницы (формы № 13).
