Туберкулез брюшной полости - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕЗАДЕНИТ.
Среди различных локализаций туберкулеза брюшной полости наиболее часто встречается поражение лимфатических узлов брыжейки. При этом, как правило, в воспалительный процесс вовлекаются соседние участки брюшины, что создает многообразные клинические синдромы болезни.
Туберкулезный мезаденит может явиться результатом лимфогенного распространения инфекции из внутриторакальных лимфатических узлов. При алиментарном заражении поражаются регионарные лимфатические узлы.
Различают три формы мезаденктов: гиперпластическую, когда имеется лишь гиперплазия лимфаденоидной ткани, фиброзную, при которой наряду с туберкулезными бугорками виден значительный фиброз ткани лимфатического узла, и фиброказеозную, при которой в различной степени сочетаются казеозный и фиброзный процессы. Последняя форма особенно склонна к перифокальной инфильтрации с последующим развитием лимфангоитов, воспалительно-спаечным образованиям в брюшине. При массивном казеозном процессе в лимфатическом узле может наступить прорыв ее капсулы и инфицирование полости брюшины.
Начало заболевания чаще постепенное. Обращают на себя внимание бледность, похудание, плохой аппетит, диспепсические расстройства, метеоризм, субфебрильная температура. Постоянной жалобой являются боли в животе, усиливающиеся при физическом напряжении, усталость. Локализуются боли около пупка, реже в правой подвздошной области и объясняются вовлечением в воспаление листков брюшины. Живот вздут из-за скопления газов в кишечнике, при выраженном спаечном процессе можно наблюдать отдельные выпячивания его стенки. Перкуссия вызывает усиление болей. Пальпация брюшной полости затруднена вследствие напряжения стенки живота. После очищения кишечника в околопупочной области по линии прикрепления брыжейки (между II поясничным позвонком слева и IV — справа) прощупываются бугристые малоподвижные образования без четких контуров, представляющие собой конгломерат лимфатических узлов и петель тонкого кишечника. Нередко на уровне и выше пупка определяется поперечно расположенный плотно-эластический вал — воспалительно измененный сальник. Реже группа увеличенных лимфатических узлов прощупывается в правой подвздошной области.
Рентгенологическое исследование выявляет беспорядочное расположение петель тонкого кишечника, стриктуры, стойкий илеоспазм или инфильтративно-язвенные изменения в илеоцекальном отделе кишечника. При длительно текущем казеозном процессе на обзорном снимке можно обнаружить кальцинаты в лимфатических узлах брюшной полости. Наиболее часто они располагаются справа от III—IV поясничных позвонков или в правой подвздошной области. Считается, что при алиментарном заражении терминальный отдел тонкой кишки нередко служит входными воротами туберкулезной инфекции. При этом в кишечной стенке может не оставаться сколько-нибудь заметных следов- клинически же и рентгенологически выявляемые изменения локализуются в регионарных лимфатических узлах брыжейки.
Кожная реакция на туберкулин пышная, с лимфангоитом, исключая случаи тяжелой кахексии (отрицательная анергия).
Клинически выделяют остро и хронически текущие мезадениты. В первом случае воспалительные изменения в лимфатических узлах и окружающей их брюшине развиваются быстро, появляются резкие боли в животе, вздутие, нарушение стула, что нередко ведет к оперативному вмешательству. Хроническая форма течет торпидно, с частыми обострениями. Спаечный процесс и длительная интоксикация приводят к функциональным нарушениям различных органов и систем, кахексии.
Успех в лечении туберкулезного мезаденита в значительной степени зависит от ранней диагностики и своевременно начатого регулярного лечения. В первую очередь оно должно быть специфическим и проводиться длительно. Антибактериальная терапия и применение в показанных случаях различных стимуляторов (туберкулин, АКТГ, кортизон) должны проводиться на фоне правильного режима питания, витаминотерапии, покоя (постельное содержание), особенно необходимого для таких больных.
При спаечных явлениях в брюшной полости показано оперативное лечение.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЕРИТОНИТ.
Пораженке брюшины встречается как самостоятельное заболевание и как осложнение при туберкулезе органов брюшной полости и мезентериальных лимфатических узлов. Как и туберкулезный мезаденит, поражение брюшины является заболеванием преимущественно молодого возраста.
Различают две основные формы экссудативную и слипчивую, или пластическую.
Экссудативная форма отличается увеличением живота за счет скопления в нем жидкости. Характер ее серозный, серозно-гнойный, иногда кровянистый. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты и изредка удается найти микобактерии туберкулеза. Брюшина утолщена, гиперемирована, усеяна мелкими бугорками или казеозными бляшками, местами изъязвляющимися.
При легкой перкуссии определяется притупленный звук- при перемене положения границы тупости меняются- симптом флюктуации. Спайки создают гнездное расположение экссудата, границы тупости изменяются при этом медленно или совсем не изменяются при перемене положения. После эвакуации жидкости нередко прощупываются пакеты увеличенных лимфатических узлов.
Течение болезни различное. В одних случаях после однократного откачивания жидкости наступает обратное развитие процесса, в других — выздоровление затягивается. Появление спаек и казеозно-язвенных изменений резко ухудшают исход. Прогноз при экссудативной форме несколько более благоприятный, чем при спаечной.
Слипчивая форма образуется как результат осложненного течения мезаденитов, туберкулеза органов брюшной полости, лимфоГематогенной диссеминации из бронхиальных и шейных лимфатических узлов. При этой форме наряду со специфическими изменениями создаются условия повышенной экссудации фибриногена в брюшную полость, который образует наложения на брюшине, спайки. Между ними гнездно располагается выпот. Значительно выражены интоксикация, боли, метеоризм, диспепсические расстройства, часты явления частичной кишечной непроходимости. При казеозно-язвенном компоненте могут образовываться кишечные свищи с инфицированием участков брюшины, истощение.
Живот умеренно вздут, иногда несимметричен, реже втянут. Иногда перкуссия вызывает боль. При перкуссии живота характерна неравномерность получаемого звука — участки притупления (осумкованный экссудат) чередуются с участками тимпанита (раздутые газом петли кишок). Стенки живота напряжены. На уровне пупка прощупывается скрученный сальник. При рентгенологическом контрастном исследовании определяется фиксация петель тонкого кишечника и илеоцекального отдела, газ в тонком кишечнике, иногда отдельные петли его раздуты и деформированы. Температура длительно фебрильная.
Реакция на туберкулин выраженная, за исключением редких случаев отрицательной анергии. Для этиологической диагностики поражения органов брюшной полости, помимо градуированной туберкулиновой пробы, большое значение имеет очаговая реакция на подкожное введение установленной титрованием дозы туберкулина.
Основным методом лечения является длительное систематическое применение антибактериальных препаратов. При часто повторяющихся приступах кишечной непроходимости показано оперативное вмешательство.
