Бактериологические исследования на туберкулез - справочник врача-фтизиатра

Б. Бактериологические исследования на туберкулез
Бактериологический метод исследования патологического материала на микобактерии туберкулеза является более чувствительным, чем бактериоскопический. Надо, однако, иметь в виду, что в некоторых случаях под влиянием химиотерапии микобактерии туберкулеза могут не дать роста на питательных средах, в то время как при бактериоскопии они выявляются.
При бактериоскопии мазков из мокроты, окрашенных по Цилю — Нильсену, микобактерии могут быть найдены в тех случаях, если они содержатся в количестве около 500000 в I мл материала. Посев может дать положительный результат, если туберкулезные палочки содержатся в количестве нескольких десятков в I мл.
Для посева на микобактерии туберкулеза может быть использован любой материал, получаемый от больного (мокрота, моча, экссудаты, ликвор, промывные воды желудка, бронхов, мазки из гортани и т. д.), а также операционный и секционный материал. В большинстве случаев исследуемый материал, кроме туберкулезных микобактерий, содержит разнообразную постороннюю флору, которая на питательных средах растет гораздо быстрее туберкулезных микобактерий и препятствует росту микобактерий. Поэтому перед посевом материал подлежит специальной обработке.
Чаще всего в лаборатории приходится иметь дело с мокротой. При отсутствии у больного мокроты обычно исследуют промывные воды желудка В последнее время считается, что промывные воды бронхов дают больший процент положительных посевов, чем мокрота. Результаты посева мазков из гортани на тампоне, по литературным данным, уступают по количеству положительных ответов посеву мокроты, но он прост по технике взятия материала.
ОБРАБОТКА И ПОСЕВ МОКРОТЫ. Для посева мокроту собирают в стерильную баночку или плевательницу. Перед посевом больной должен прополоскать рот и зев кипяченой водой. Для исследования лучше брать первую утреннюю порцию мокроты до утреннего приема лекарств. Для освобождения мокроты от вторичной флоры при посеве применяют обработку серной кислотой по методу Гона или Мазура. Оригинальные методы, предложенные в свое время этими авторами, в последнее время были значительно видоизменены. Изменение методов обработки материала в основном сводится к снижению концентрации кислоты, применяемой для обработки, т. е. к выбору более щадящих методов микобактерий туберкулеза. Это связано со значительным изменением свойств микобактерий в результате интенсивной химиотерапии.
Метод Гона. После того как из мокроты обычным способом был приготовлен мазок, мокроту переливают в толстостенную банку с бусами или битым стеклом и гомогенизируют. Гомогенизацию производят энергичным встряхиванием банки в руках или в шютель-аппарате. Гомогенизированную мокроту заливают равным количеством 3—5% серной кислоты и тщательно встряхивают до полного смешивания мокроты с кислотой. Затем, когда мокрота превращается в гомогенную массу, ее переливают в центрифужные пробирки и центрифугируют Обработка мокроты кислотой должна продолжаться 20 минут, из них 10 минут занимает центрифугирование. После окончания центрифугирования надосадочную жидкость сливают в дезинфекционный раствор и осадок засевают на 3—4 пробирки с яичной средой (Гельберга, Петраньяни или Левенштейна — Иенсена). Засев производят петлей (из толстой платиновой проволоки с несколькими оборотами) или пастеровской пипеткой.
Метод Мазура позволяет обходиться без центрифугирования. Гнойные комочки мокроты вносят в широкую пробирку, содержащую 3 мл 2% серной кислоты и энергично встряхивают в течение 3 минут. Туберкулезные микобактерии захватываются образующейся пеной, которую и засевают платиновой петлей. В последние годы для обработки мокроты пользуются комбинацией обоих методов, предложенной Гельбергом. Метод заключается в том, что после посева пены материал центрифугируется и засевается осадок.
Кроме серной кислоты, для освобождения мокроты от вторичной флоры пользуются 2—5% раствором едкого натра с последующей нейтрализацией 4—5% раствором соляной кислоты. Обработка происходит при температуре термостата в течение 30 минут— 1 часа. Для обработки материала с успехом пользуются 10% раствором трехзамещенного фосфорнокислого натрия. Этот раствор хорошо гомогенизирует мокроту и освобождает ее от присутствия вторичной флоры. Хорошо гомогенизированную мокроту заливают двойным количеством этого раствора, хорошо смешивают и оставляют на сутки при температуре термостата. На следующий день весь материал центрифугируют и осадок засевают пипеткой на яичные среды.
ПОСЕВ ЛИКВОРА, МОЧИ, ЭКССУДАТА, ПРОМЫВНЫХ ВОД ЖЕЛУДКА И БРОНХОВ. Всякий жидкий материал, поступающий в лабораторию для посева, сначала необходимо центрифугировать. Если материал не содержит вторичной флоры (ликвор, серозный экссудат), то осадок или нижний слой жидкости в случае отсутствия осадка засевают без обработки на яичные среды. При посеве гнойного экссудата, мочи, промывных вод желудка или бронхов осадок после центрифугирования обрабатывают 3% серной кислотой в течение 20 минут, включая повторное центрифугирование, и после удаления надосадочной жидкости засевают на яичные среды.
Промывные воды желудка необходимо сеять как можно быстрее после их получения, так как жизнеспособность микобактерий в промывных водах под влиянием желудочного сока со временем снижается. Для исследования в лабораторию доставляется все полученное количество промывной жидкости.
ПОСЕВ МАЗКА ИЗ ГОРТАНИ. Микобактерии туберкулеза можно обнаружить в слизи из гортани. Больному предлагают покашлять и под контролем гортанного зеркала ватным тампоном снимают слизь с надгортанника. Тампон, снятый с зонда, помещают в ступку с 3—5% серной кислотой, тщательно отжимают, тампон удаляют, жидкость центрифугируют и осадок засевают на яичные среды. Обработку можно производить и следующим образом тампон осторожно опускают в пробирку с серной кислотой на 20 минут, также осторожно переносят его из пробирки с кислотой в пробирку со стерильным физиологическим раствором на несколько минут, а затем делают посев, втирая тампон в поверхность твердой среды.
Таким же образом делают посев всякого материала, взятого на тампоне- гноя, мазков из ран и т. д.
ПОСЕВ КРОВИ. Кровь берут из вены около 5 мл в пробирку со стерильным раствором лимоннокислого натрия. После центрифугирования осадок гемолизируют стерильной дистиллированной водой, центрифугируют, осадок обрабатывают 3% серной кислотой и после повторного центрифугирования засевают на питательные среды.
УСКОРЕННЫЕ МЕТОДЫ ПОСЕВОВ. Туберкулезные микобактерии на питательных средах растут довольно медленно, значительно медленнее, чем другие патогенные микроорганизмы. Предложены ускоренные методы посевов. Однако надо иметь в виду, что, несмотря на рост в более короткие сроки, эти методы дают все же значительно меньший процент положительных результатов. Поэтому при применении ускоренных методов рекомендуется делать параллельно посев на плотные яичные среды и в случае отсутствия роста при посеве ускоренным методом ждать результатов посева на яичных средах.
Метод Прайса. Из гнойных комочков мокроты делают мазки на стерильных предметных стеклах. Мазки подсушивают, обрабатывают 5% серной кислотой путем погружения мазков в кислоту на 5 минут, затем дважды промывают в стерильной дистиллированной воде и погружают в пробирки с кровяной средой (1 часть крови+3 части воды). Через 7—10 дней стекла извлекают из пробирок, отмывают от крови, сушат, фиксируют и после окраски по Цилю — Нильсену микроскопируют. При микроскопировании в случае роста видны типичные микроколонии палочек в виде «кос» и «жгутов».
Метод Школьниковой — метод глубинного посева на кровяную среду. Материал обрабатывают как обычно. Перед посевом осадок дважды отмывают при центрифугировании стерильной дистиллированной водой. Через 10—20—30 дней делают мазки из отцентрифугированного и отмытого осадка. Этот метод более чувствителен и дает больше положительных результатов, чем метод Прайса. Количество положительных результатов повышается при высевах с кровяной среды на яичную.
Туберкулезные микобактерии растут медленно, поэтому пробирки нужно выдерживать в термостате (при температуре 37—38°) в течение 2—3 месяцев, если рост не появляется раньше, и только после этого срока может быть дан отрицательный ответ. При появлении роста делают мазки из выросшей культуры, окрашивают по Цилю — Нильсену и микроскопируют. Если культура вырастает в обычные сроки, имеет типичные культуральные и морфологические признаки, то дается положительный ответ. При появлении роста в более ранние сроки в случае обнаружения каких-либо особенностей в культуральных и морфологических свойствах (пигментированная культура, нетипичный рост) культура подлежит дальнейшему изучению.
БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА.
При отрицательных результатах бактериоскопии и посева материала, исследуемого на микобактерии туберкулеза, если все же подозревается туберкулез, прибегают к опытам на животных (биологическая проба) как наиболее чувствительному методу выявления возбудителя туберкулеза. Диагностическим лабораторным животным является морская свинка. Этот метод дает возможность определить в патологическом материале жизнеспособных и вирулентных микобактерий. Надо учесть, однако, что микобактерии туберкулеза, устойчивые к препаратам гидразидов изоникотиновой кислоты (фтивазид и др.), вследствие снижения или потери вирулентности могут не вызвать туберкулеза у свинки.
Патологический материал для заражения животных собирают и обрабатывают так же, как и для посева, но здесь, кроме того, требуется тщательное отмывание осадка от следов серной кислоты (дважды физиологическим раствором с последующим центрифугированием), чтобы нейтрализовать вредное действие кислоты на животное. После нового добавления к осадку физиологического раствора полученную эмульсию вводят в количестве 0,5—2 мл морской свинке подкожно в правую паховую область. Зараженных животных помещают в отдельные клетки (при заражении одним и тем же материалом двух и больше животных их можно поместить в общую клетку, если позволяют размеры последней) и подвергают их систематическому наблюдению, обращая внимание на вес, изменения на месте введения материала и регионарных лимфатических узлов, а также общее состояние животного. Если животное не погибает от патологического процесса, то его забивают через 3—5 месяцев. Секционный материал от животного подвергают тщательному патологоанатомическому исследованию на туберкулез, если нужно, гистологическому и бактериологическому. Для ускорения диагностики туберкулеза у подкожно зараженной морской свинки можно, не ожидая гибели или забоя животного, произвести бактериоскопию на микобактерии туберкулеза содержимого регионарных к месту заражения лимфатических узлов или инфильтратов на месте инъекции.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА Для определения устойчивости производят посев микобактерий на питательные среды, содержащие различные концентрации препаратов, устойчивость к которым надо определить и на среды, не содержащие препаратов (контроль). По истечении определенного срока сравнивают рост в контроле с ростом на средах, содержащих препараты. Применяют прямой и непрямой методы исследования устойчивости. При прямом методе производят посев мокроты непосредственно на среды с препаратами. Непрямое определение заключается в выделении культуры микобактерий из материала с последующим определением ее устойчивости.
Прямое определение дает ответ, естественно, в более короткие сроки. Однако пользоваться этим методом можно только, имея бактериоскопически положительную мокроту, т е. такую мокроту, в которой при бактериоскопии мазков обнаруживаются микобактерии туберкулеза по нескольку в поле зрения. Бактериоскопически отрицательные мокроты можно исследовать только непрямым методом.
Единого метода определения устойчивости, принятого во всех лабораториях, нет. Можно рекомендовать описанные ниже методы.
Определение лекарственной устойчивости глубинным посевом на жидкой полусинтетической среде. Определение устойчивости можно производить;

а)      «прямым» методом в полученном от больного патологическом материале (в мокроте, гнойном экссудате), если в нем бактериоскопически обнаруживают туберкулезные микобактерии-
б)       «непрямым» методом, т. е. с туберкулезными культурами, предварительно выделенными из патологического материала, если в последнем бактериоскопически туберкулезных микобактерий не находят.
При определении устойчивости пользуются жидкой синтетической средой Школьниковой. К среде ex tempore добавляют 10% человеческой плазмы. В этой среде готовят разведения тех препаратов, к которым определяют устойчивость. Приготовленные разведения препаратов разливают по пробиркам по 2 мл в каждую.

При определении характера заболевания и его тяжести, помимо количества нейтрофилов, большое значение имеет определение ядерного сдвига. Сдвиг ядра нейтрофилов влево при туберкулезе обычно бывает выражен одними палочкоядерными.
При иифильтративных и очаговых формах туберкулеза без распада отмечается малый сдвиг ядра нейтрофилов влево, в пределах 7—10% палочкоядерных. При вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани сдвиг ядра нейтрофилов доходит до 10—20% палочкоядерных. Особенно выраженное увеличение левого сдвига отмечается при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, а также при выраженных инфильтративно-пневмонических формах с явлениями распада. В этих случаях число палочкоядерных может достигать 20—30%, иногда 50% с небольшим количеством метамиелоцитов (юные) и единичными промиелоцитами (0,5—0,25%).
При туберкулезе патологический процесс, помимо ядерного сдвига, вызывает изменения характера зернистости нейтрофилов. Вместо обычной тонкой зернистости в нейтрофилах может появляться более грубая, патологическая зернистость. Она особенно хорошо отделяется от нормальной при специальной окраске.
В норме до 6% нейтрофилов содержат патологическую зернистость. На мазках, окрашенных для выявления патологической зернистости нейтрофилов, можно одновременно производить подсчет лейкоцитарной формулы, поэтому счет нейтрофилов с патологической зернистостью производится наряду с определением ядерного сдвига по отношению к числу встретившихся нейтрофилов (а не на 100 нейтрофилов). Патологическая зернистость нейтрофилов не возрастает параллельно ядерному сдвигу. Первый период вспышки туберкулеза не сопровождается, как правило, возрастанием числа нейтрофилов с патологической зернистостью. Нарастание числа патологически зернистых нейтрофилов обычно наблюдается при затяжном течении туберкулезного обострения, при истощении нормального формирования нейтрофилов в костном мозгу.
У больных с тяжелыми формами туберкулеза почти все нейтрофилы (80—90%) могут содержать патологическую зернистость. При затихании туберкулеза патологическая зернистость имеет обыкновение держаться дольше всех других изменений гемограммы. Длительно держащаяся после вспышки патологическая зернистость нейтрофилов свидетельствует о неполном восстановлении функции организма.
Эозинофилы. Клинически выраженный туберкулез обычно протекает с нормальным числом эозинофилов в крови. Небольшая гиперэозинофилия появляется в период выздоровления от туберкулеза, она нередко предшествует лимфоцитозу и может быть первым признаком улучшения процесса. Небольшая гиперэозинофилия при отсутствии сдвига нейтрофилов влево и в сочетании с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гнпоэозинофилия и особенно анэозинофилия наблюдаются при тяжелом состоянии туберкулезных больных. Эозинофилы являются весьма лабильными клетками, способными изменяться в течение дня и особенно под влиянием различных проб (туберкулин, АКТГ и др.).
Количество эозинофилов может меняться в связи с прямым действием химиопрепаратов. При лечении стрептомицином и ПАСК содержание эозинофилов может достигать 20—30%. Эта эозинофилия нередко является симптомом, предшествующим непереносимости препарата. Реже эозинофилия наблюдается при лечении фтивазидом и циклосерином.
Л имфоциты. Повышение количества лимфоцитов при туберкулезе наблюдается в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальном периоде первичного туберкулеза, а также при некоторых тяжело протекающих формах первичного туберкулеза. Повышение количества лимфоцитов в крови отмечается также при затихании вспышки, инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. Снижение числа лимфоцитов наблюдается при тяжелом течении туберкулеза. Нередко содержание их падает до 10% и ниже.
Моноциты. Колебания в содержании моноцитов могут быть преходящими, зависящими от различных агентов, вызывающих раздражение ретикуло-эндотелиальной системы. Некоторую роль может играть также непереносимость химиопрепаратов. При туберкулезе стойкое увеличение количества моноцитов отмечается при свежей гематогенной диссеминации. Последняя может наблюдаться в течение почти всех форм туберкулеза- число моноцитов в пределах 10—20% наблюдается в ряде повторных анализов. Резкое снижение уровня моноцитов наблюдается при тяжелом течении первичного туберкулеза (Е. Д. Тимашева).
Красная кровь. Красная Кровь у больных туберкулезом в большинстве случаев остается в пределах нормы. Лишь некоторые формы туберкулеза протекают с анемией. Анемия наблюдается главным образом при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах гематогенно-диссеминированного туберкулеза, протекающего с поражением органов кроветворной системы. Количество эритроцитов в 1 мм3 крови может при этом достигать 1,5—2 млн. Небольшая анемия может наблюдаться при лечении больных циклосерином.
ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ. Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, встречаются довольно редко, однако врач должен быть информирован о них, так как в отличие от лейкозов при них эффективно применение туберкулостатических препаратов. Можно выделить два типа реакций: гипопластический и гиперпластический (собственно лейкемоидный). При гиперпластическом типе количество лейкоцитов достигает 20 000—30 000. В крови появляются в значительном количестве (около 25%) примитивные ретикулярные клетки моноцитоидного характера. В базофильной протоплазме этих крупных клеток встречаются единичные азурофильные зерна. Наряду с моноцитоидными клетками выявляется резкий сдвиг влево нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов. В отличие от лейкемий характерно отсутствие базофилов и эозинофилов. Наблюдается выраженная лимфопения. Быстро развивается гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2 000000—2 500 000.
Лейкемоидные реакции при туберкулезе носят большей частью преходящий характер, иногда наблюдается цикличность в течение этих реакций, которую можно связать с волнами гематогенной диссеминации.
При гипопластическом типе наблюдается стойкая выраженная лейкопения (до 1500—2500 лейкоцитов), анемия (1500000—2700000 эритроцитов) и тромбоцитопения (до 20000). Выраженная нейтропения (20—30%) сопровождается резким сдвигом влево с наличием юных и миелоцитов Эти формы дают небольшие ремиссии, но не полное восстановление лейкоцитарной формулы. При пункции грудины нередко удается обнаружить в костном мозгу эпителиоидные бугорки иногда с гигантскими клетками типа Лангганса и массивные участки фиброзной ткани. Это указывает на то, что туберкулез, во-первых, является этиологическим фактором реакции, а во-вторых, помогает исключить лейкоз.
ОКРАСКА НА ПАТОЛОГИЧЕСКУЮ ЗЕРНИСТОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ (ПО МОМЗЕН-ШМЕЛЕВУ). Для дифференцировки патологической зернистости мазки крови нужно окрашивать в растворе краски определенной степени кислотности (при pH ==5,4). Для этого вместо дистиллированной воды для разведения краски берут буферные растворы. Фосфатно-буферную смесь готовят следующим образом: 11,876 г дифосфата натрия (Na2HP04) разводят в I л дистиллированной воды, 9,078 г монофосфата калия (КН2РО4) разводят также в 1 л дистиллированной воды (соли отвешивают на химических весах)- для получения нужного буферного раствора 1 часть дифосфата натрия соединяют с 9 частями монофосфата калия.
Краску Романовского—Гимза для данной окраски разводят следующим образом: на 10 мл буферной смеси (приготовленной, как изложено выше, из 1 мл дифосфата натрия и 9 мл монофосфата калия) берут 2,5 мл 1%о водного раствора азура II и 1,5 мл 1%о водного раствора эозина. Способ окраски таков: 1) фиксация мазка метиловым спиртом — 4 минуты- 2) окраска азурэозином, разведенным в фосфатно-буферной смеси — 1 час- 3) быстрое отмывание водой- 4) просушивание препаратов обязательно фильтровальной бумагой.
При правильной окраске мазка наряду с нейтрофилами, протоплазма которых содержит зерна, встречаются нейтрофилы с совершенно однородной розовой протоплазмой.
ПРОБА ТОРНА. В клинике туберкулеза нередко пользуются эозинофильной пробой Торна, которая является одной из проб для определения функционального состояния коры надпочечников. Она основана на способности АКТ Г стимулировать секрецию кортикостероидных гормонов, под влиянием которых уменьшается количество циркулирующих в Крови эозинофилов. При нормальной функции коры надпочечников в ответ на введение 20—25 единиц АКТГ содержание эозинофилов снижается на 50% и больше. Максимум падения наблюдается приблизительно через 4 часа, поэтому при проведении пробы Торна количество эозинофилов подсчитывают до введения АКТГ больному и через 4 часа.
Кровь набирают в обычный смеситель для лейкоцитов всегда до метки 1 и разводят до метки II специальной жидкостью. Жидкость имеет следующий состав: 1% водного раствора эозина 10 мл, ацетона - 10 мл, дистиллированной воды 80 мл. После смешивания крови и жидкости смеситель встряхивают в продолжение 2—3 минут. По истечении 10—15 минут, но не позднее, чем через 30 минут, наполняют камеру и производят подсчет. Под микроскопом на слегка красноватом фоне сетки видны одни эозинофилы, которые хороню выделяются своими блестящими красноватыми зернами. Другие лейкоциты едва видны. Растворяются и все эритроциты. Эозинофилы сосчитывают на площади всей сетки, а затем их число переводят на 1 мм3.
Подсчет эозинофилов производят в камере Фукса — Розенталя- полученное при счете на всей площади сетки камеры число эозинофилов умножают на 10 (степень разведения Крови) и делят на 3,2 (объем камеры):


где х — число эозинофилов в 1 мм3, а — сосчитанное число эозинофилов на площади всей сетки камеры, 10—степень разведения крови, 3,2 — объем камеры.
При счете эозинофилов в обычной камере с сеткой Горяева подсчитанное число их сразу умножают на 11:
Число 0,9 обозначает объем камеры Горясза.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ МЕТОДОМ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ (ПУНКЦИИ ИГЛОЙ). материал, подлежащий исследованию, добывают обычной иглой, насаженной на 10-граммовый шприц «Рекорд» с плотно притертым поршнем. Перед пункцией шприц кипятят в дистиллированной воде, просушивают спиртом и эфиром. Намеченное место укола смазывают йодом. Лимфатический узел фиксируют между пальцами и прокалывают иглой с насаженным шприцем. После прокола поршень шприца резко поднимается- при большой плотности лимфатического узла аспирацию рекомендуется производить 2—3 раза (каждый раз отъединяя шприц от иглы, вдвигая поршень и тогда насаживая шприц на иглу).. Перед извлечением иглы из ткани шприц необходимо разъединить с иглой- если извлечь иглу на вакууме, то материал засосется в шприц и разбрызгается по его стенкам. Полученный субстрат обычно попадает только в иглу и с помощью шприца выдувается из иглы на предметное стекло. Капельки материала размазывают шлифованным стеклом, слегка надавливая на плотные частицы, препарат окрашивают по гематологической методике азур- эозиновой смесью, но лучше по Райту — Романовскому. После окраски препарат исследуют под микроскопом, вначале обязательно при малом увеличении с тем, чтобы иметь возможность просмотреть весь препарат и фиксировать свое внимание на тех характерных элементах, которые иногда находят в мазке в единичных экземплярах. Для более детального изучения структуры клетки следует пользоваться обычной методикой микроскопирования окрашенных мазков, т. е. иммерсионной системой.
Методом аспирационной пункции можно диагностировать туберкулезный лимфаденит в различных стадиях его развития. Характерными чертами туберкулезной гранулемы являются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангганса и творожистый распад. Эпителиоидные клетки располагаются в мазках скоплениями различной величины. Они представляют собой крупные клетки, значительно превышающие лимфоциты. Ядра эпителиоидиых клеток светлые, удлиненной формы. В них содержатся единичные мало выделяющиеся ядрышки. Протоплазма бледно-голубого цвета. В эпител иоидиых бугорках не всегда видны границы отдельных клеток Иногда эпител йодные бугорки бывают пронизаны грубыми фиброзными волокнами. Гигантская клетка Ланггаиса содержит несколько ядер, располагающихся по периферии крупных размеров протоплазмы. Отдельные ядра в гигантской клетке по структуре и величине не отличаются от ядер эпителиоидиых клеток. Казеозный детрит имеет вид аморфных мельчайших крупинок или форму неправильных глыбок, красящихся по гематологической методике в темно-фиолетовый цвет. Нередко в нем содержатся единичные и сохранившие свою структуру лимфоциты, реже эпителиоидные и гигантские клетки Лангганса.
Казеозный детрит макроскопически представляет собой крошковатую массу, с трудом набирающуюся в шприц. Он встречается не только при творожистой форме поражения лимфатических узлов. Среди гиперплазированной лимфаденоидиой ткани также могут быть небольшие участки казеоза, которые попадают в пунктат. Казеозный детрит может содержать соли аморфных фосфатов, имеющих блестяще беловато-желтый цвет. В случаях гнойного расплавления железистой ткани в казеозном детрите встречаются лишь единичные нейтрофилы, в то время как в нетуберкулезных нагноительных процессах наблюдается резко выраженная нейтрофильная и макрофаговая реакция.
При получении гнойного субстрата рекомендуется производить бактериоскопическое исследование препаратов на наличие микобактерий туберкулеза,
Эпителиоидно-клеточная реакция может наблюдаться и при саркоидозе Бека. При этом заболевании поражаются главным образом слюнные железы. При исследовании препаратов в этих случаях наблюдаются большие скопления эпителиоидиых клеток, расположенных среди единичных лимфоцитов без участков казеозного некроза.
Одним из наиболее частых заболеваний лимфатических узлов, с которым приходится дифференцировать туберкулезный лимфаденит, является лимфогранулематоз В типичных случаях пораженные лимфогранулематозом узлы бывают плотной консистенции, подвижны, безболезненны и располагается большими пакетами, в которых отчетливо прощупываются отдельные узлы. В начальной стадии процесса, когда лимфогранулематозные узлы не образовали еще характерных конгломератов, по пальпации их трудно бывает отличить от гиперпластической стадии туберкулезного лимфаденита. Характерным морфологическим признаком лимфогранулематоза является картина клеточного полиморфизма с преобладанием уродливых лимфоидно-ретикулярных клеток. Встречаются также единичные нейтрофилы, эозинофилы, плазмоциты, лимфоциты. Особенно подкрепляет диагноз нахождение гигантских клеток Штернберга. Последние большей частью имеют неправильно контурированную протоплазму и несколько крупных и мелких ядер. Структура ядер имеет грубозернистое строение хроматина. В ядрах видны крупные синевато-голубые ядрышки.
Из опухолевых поражений лимфатических узлов чаще всего приходится наблюдать метастазы рака, реже ретикулосаркому и лимфосаркому. Характерной особенностью лимфатических узлов, пораженных злокачественными новообразованиями, является их твердая консистенция, иногда угловатая форма и малая подвижность в клетчатке. При исследовании препаратов отмечается отсутствие клеток лимфатических узлов. Препарат состоит из малодифференцированных элементов, располагающихся большей частью в виде конгломератов. Характерным для них является: а) разнообразие форм и размеров клетки- б) наличие гигантских клеток- в) большое ядерно протоплазменное соотношение- г) наличие крупных нуклеол (последние не всегда могут наблюдаться в ядрах злокачественных клеток)- д) неравномерная окраска клеток- е) резко выраженная базофилия протоплазмы. На основании исследования пунктатов лимфатических узлов в большинстве случаев не представляется возможным указать первичный орган, пораженный злокачественным новообразованием, за исключением меланомы, гипернефромы, бронхогенного рака, рака придатков матки. При меланомах клетки характеризуются аспидного цвета протоплазмой, содержащей зеленоватого цвета пигмент — меланин. Обширная протоплазма клеток гипернефромы имеет выраженный пенистый характер. При исследовании пунктата в случаях бронхогенного рака в узле сохраняются клетки измененного бронхогенного эпителия с реснитчатым аппаратом.
При ретикулосаркоме в большинстве случаев наблюдается системное поражение лимфатических узлов, нередко с вовлечением в процесс и забрюшинных. При исследовании пунктатов отмечаются весьма крупные ретикуло-эндотелиальные клетки с чертами злокачественного роста и отсутствие элементов лимфоидной ткани. Клетки ретикулосаркомы отличаются от канцероматозных клеток более нежной структурой хроматина ядра и более бледной протоплазмой. Клетки саркомы наблюдаются преимущественно при пункции подкожно расположенных образований, а не лимфатических узлов. Они характеризуются круглой формой и по морфологии напоминают гемоцитобласты.
В области шеи нередко возникают различные опухолевидные образования, симулирующие лимфадениты. К ним относятся аденомы — опухоли слюнных и околоушных желез- так называемые смешанные опухоли слюнных желез, невриномы, нейрофибромы, тератоидные опухоли, к которым относятся дермоидные кисты, струмы, липомы.
Дермоидные кисты, невриномы, аденомы располагаются в виде одиночных образований в подчелюстной и надключичной областях шеи. Струмы же щитовидной железы локализуются преимущественно по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы- невриномы, аденомы, липомы большей частью мягкой консистенции, эластичны и подвижны- неврофибромы, смешанные опухоли слюнных желез отличаются твердой консистенцией и малой подвижностью. Макроскопически материал, получаемый при пункции, имеет неодинаковый характер. Пунктаты дермоидных кист чаще всего представляют собой грязноватого цвета жидкость, реже — кашицеобразную массу. При пункции струм добывается липкий желтоватого цвета субстрат. Смешанные и простые железистые опухоли отличаются наличием геморрагического субстрата. При исследовании пунктата аденом характерным признаком является наличие небольших групп одинаковой величины клеток, с круглым, иногда овальным ядром. Клетки располагаются на фоне эритроцитов в виде небольших скоплений. Ядра имеют грубосетчатое равномерное распределение хроматина, протоплазма голубоватого цвета местами имеет вид общего синцития. В мазках так называемых смешанных опухолей железистые клетки располагаются среди тонких волокон соединительной ткани, окрашенных в розовый цвет. Пунктаты дермоидных кист состоят из клеток плоского эпителя в различных стадиях ороговевания кристаллов холестерина, а иногда (вероятно, в случаях начинающегося нагноения кисты) и нейтрофилов. Для струм характерно наличие пластов крупных ретикуло-эндотелиальных клеток, содержащих в своей протоплазме глыбки темно-зеленого пигмента. Для пролиферирующих струм характерно наличие конгломератов более мелких клеток с чертами злокачественного роста. Доброкачественные опухоли, развивающиеся из нервных волокон,— невриномы — при цитологическом исследовании дают картину своеобразно переплетающихся веретенообразных клеток с узким ободком протоплазмы на концах. При нейрофибромах наряду с клеточными элементами имеется разрастание и соединительной ткани.
Помимо указанных выше заболеваний, цитологический метод исследования пунктатов дает возможность дифференцировать процессы, связанные с заболеваниями кровотворных органов, острые воспалительные процессы, связанные со вторичной инфекцией. В этих случаях отмечается четко выраженная нейтрофильная и макрофаговая реакция.
При актиномикозе цитологическое исследование в препаратах обнаруживает не только группы соединительнотканных клеток, расположенных среди нейтрофилов, но и длинные нити мицелия. В этих случаях для подтверждения диагноза актиномикоза необходимо производить исследование нативного препарата, в котором можно обнаружить друзы актиномикоза.
ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТНОГО МОЗГА НА ТУБЕРКУЛЕЗ.
Для исследования костного мозга применяют специальную иглу Кассирского, снабженную предохранительным щитком. Перед проколом шприц кипятят, промывают спиртом и высушивают эфиром.
После того как будет пройдена передняя стенка грудины и игла достигнет губчатого вещества, из нее извлекают мандрен. На иглу насаживают 10-граммовый шприц «Рекорд» и насасывают материал. При первом поступлении кровянистого субстрата в шприц подъем поршня прекращают. Шприц снимают с иглы и последнюю извлекают из грудины. Затем шприц вновь надевают на иглу и выдувают костномозговой субстрат на предметные стекла. При приготовлении препаратов одним концом шлифованного стекла слегка придавливают материал и размазывают его. Окраску препаратов производят по Райту — Романовскому.
Для исследования костного мозга на туберкулез рекомендуется просматривать 20—25 препаратов. Специфические элементы туберкулезной гранулемы в препаратах костного мозга имеют такую же морфологическую структуру, которая описана в пунктатах лимфатических узлов, за исключением того, что эпителиоидные бугорки располагаются среди элементов миелоидного ряда. В препаратах костного мозга при исследовании наряду со свежими эпителиоидными бугорками нередко могут быть найдены бугорки в стадии обратного развития. В некоторых случаях наблюдаются только крупные участки фиброзной ткани без эпителиоидиых клеток. Наличие последних не дает возможности с уверенностью говорить о туберкулезной природе поражения костного мозга, однако они свидетельствуют о вовлечении костного мозга в патологический процесс.
Эпителиоидные бугорки образуются в костном мозгу прежде всего при гематогенно-диссеминированных формах туберкулеза в фазу острой гематогенной диссеминации и реже при других формах туберкулеза. В ранний период первичной туберкулезной инфекции в костном мозгу могут быть обнаружены мелкие участки казеозного некроза, а также скопление ретикуло-эндотелиальных клеток, формирующихся по типу эпителиоидиых бугорков, и участки фиброзной ткани.
ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ЭКССУДАТА И АСЦИТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ. Экссудат, возникающий при воспалении плевры, может иметь различный клеточный состав. Выпот при туберкулезе может быть связан с проявлением аллергической реакции серозных оболочек с высыпанием бугорков на плевре и отражать туберкулезное нагноение. Поэтому при исследовании экссудатов нельзя ограничиваться указанием на преобладание в мазке тех или других элементов, а производить подсчет клеток жидкости. Подсчет цитограммы особенно ценно иметь при повторных анализах, иначе можно не уловить направление изменений, происходящих при воспалении.
По цитологической картине различают несколько типов плевральных жидкостей: 1) эозинофильный и эозинофильно-лимфоцитарный- 2) лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный- 3) нейтрофильно-серозный, в котором нейтрофилы остаются почти неповрежденными- 4) гнойный- 5) мононуклеарно-мезотелиальный.
Эозинофильный экссудат наблюдается при туберкулезных плевритах, особенно при пневмоплевритах. Эозинофилы могут являться преобладающим родом клеток. Остальные клетки являются лимфоцитами. Наряду с эозинофилами и лимфоцитами встречаются гистиоциты, единичные базофилы и нейтрофилы. По клинической картине этот экссудат характеризует благоприятное течение и склонен к быстрому исчезновению. Лимфоцитарный тип экссудата представляет собой наиболее известную картину туберкулезного выпота.
Нейтрофильный экссудат по внешнему виду может быть как серозным, так и гнойным. При серозном характере экссудата нейтрофилы остаются в большинстве случаев неповрежденными. Серозный выпот, содержащий нейтрофилы, представляет собой начальную фазу нагноения, это — микрогнойный экссудат. Рассасывание нейтрофильных экссудатов при пневмоплевритах является большой редкостью. При поддержании же пневмоторакса нейтрофильный серозный экссудат переходит в макроскопически гнойный. Гнойный экссудат по своему характеру бывает исключительно нейтрофильным, он отличается от серозно-гнойного выпота тем, что все нейтрофилы находятся в стадии дегенерации и значительной деструкции.
Мононуклеарный тип экссудата может состоять из моноцитов, гистиоцитов, клеток мезотелия и клеток типа моноцитоидных. Моноцитоз в экссудате может быть только выражением быстро преходящей фазы в течение экссудативного процесса. Он наблюдается при высыпании бугорков в плевре. Моноциты тогда отмечаются в значительном проценте и располагаются обычно в виде небольших групп. Макрофаговые реакции и слущивание мезотелия наблюдаются при таких осложнениях, как кровоизлияния в плевральную полость, при хилезных экссудатах, в экссудатах после  пневмолиза. Перерожденные мезотелиальные клетки встречаются при неопластических процессах, мезотелиоме, раке плевры и при метастазах рака в плевру.
Жидкость из брюшной полости обрабатывают по той же методике, как и экссудаты.