Дифференциальный диагноз - справочник врача-фтизиатра
Видео: «Современные лекарственные препараты в репродукции» Кадочникова Е. А. в ВЦ ЗООВЕТ
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Диагностические ошибки при распознавании туберкулеза легких, к сожалению, еще не редки. Источниками этих ошибок являются в основном следующие моменты:
Дефекты врачебного наблюдения
1. Дефекты первоначального ознакомления с больным и дефекты последующего наблюдения:
а) недостаточный учет анамнестических данных- в последнем случае речь идет о предшествующих врачебных
заключениях, протоколах рентгенологических и лабораторных исследований, рентгенограмм, томограмм и пр.-
б) недостаточно тщательный учет динамики заболевания в рамках последующего наблюдения-
в) недостаточная преемственность при переходе больного под наблюдение из одного учреждения в другое, от врача к врачу.
- Дефекты врачебного обследования:
а) одностороннее ознакомление с легочной патологией без учета состояния других органов и всего организма-
б) неприменение тех или других способов и методов обследования, например ограничение рентгенологического исследования одной рентгеноскопией, без рентгенографии и томографии- неприменение бронхоскопии и бронхографии в показанных случаях-
в) методически неправильное применение того или другого способа обследования, например выбор жесткости снимка, т. е. напряжения и силы тока, расстояние фокуса трубки от кожных покровов больного (наиболее выгодно расстояние в 2 м — телерентгенограмма)-
г) пренебрежение техническими условиями, обеспечивающими доброкачественную оценку результатов исследования, например недостаточная адаптация врача перед рентгеноскопией, чтение и толкование порочных, недоброкачественных рентгенограмм легких, неиспользование рентгенографии в различных положениях, например снимков в профиль и в обоих косых положениях. Погрешности при собирании мокроты для исследования, применение одной бактериоскопии при исследовании мокроты без использования культуральных методов исследования.
- Недостаточное ознакомление с общим состоянием организма больного и внелегочной патологией. Отсутствие системы в этом отношении таит в себе источник ошибок. Это относится к исследованию красной и белой крови, к туберкулинодиагностике, особенно к отрицательным туберкулиновым пробам по Манту (например, при саркоидозе), функциональному обследованию органов дыхания и кровообращения, пищеварения, урогенитальной системы и пр.
В отношении физикального обследования, которым нередко пренебрегают, следует иметь в виду важность простого осмотра грудной клетки в покое и при дыхании (отставание при дыхании одной стороны, эмфизематозный тип дыхания), сравнительной перкуссии и глубокой топографической перкуссии грудной клетки для определения границ органов и ограниченных патологических образований в них и пр.
Общая оценка семиологии при различных формах поражения легких
Видео: Интервенционная радиология и эндоскопия
Оценка семиологии, связанной с нарушениями общего состояния организма, должна предшествовать ознакомлению с органопатологией.
Интоксикационный синдром чаще наблюдается при туберкулезе легких и в активном периоде сопровождается лихорадочным состоянием, ремиттирующей лихорадкой, субфебрильной температурой или периодическими колебаниями температуры. При этом наблюдаются вялость, иногда повышенная возбудимость, нарушения аппетита и сна с постепенным похуданием. однако не следует забывать, что начальные изменения как при туберкулезе, так и при опухолях легких могут происходить незаметно (инаперцептные формы).
Следует отметить, что потеря в весе быстро восполняется при современной химиотерапии.
При хронических формах туберкулёза легких обострения и ремиссии чередуются и соответственно колеблется температура, чаще без лейкоцитоза. Полезно в период первоначального ознакомления с больным измерять температуру в течение 1—2 дней каждые 2 часа и не забывать о том, чго даже при нормальной температуре у больных туберкулезом физическое напряжение (например, часовая прогулка) может вызвать повышение ее, гипертермию при повышенной чувствительности. В острых периодах заболевания больных изнуряют поты. Но и при нетуберкулезных заболеваниях наряду с повышениями температуры нередко отмечается потливость и ночные поты, например при карцинозе легких. Характерны кривые температуры при лимфогранулематозе нередко с длительными ремиссиями. При этом нередко наблюдается умеренная эозинофилия крови.
Дифференцирование местных поражений легких
Общим принципом построения дифференциального диагноза является учет изменения, общей реактивности организма (туберкулиновые и гемотуберкулиновые пробы), а также морфологических и функциональных изменений органов дыхания, более или менее характерных для тех или других заболеваний. Дифференцирование туберкулезных поражений легких ведется на основании принятой V всесоюзным съездом фтизиатров классификации, причем отличительные черты данного заболевания сравниваются с другими главными синдромами туберкулезного и нетуберкулезного происхождения. В первую очередь взвешивается вероятность наиболее часто встречающихся заболеваний, прежде всего первичных и вторичных опухолей легких. Чаще всего правильный клинический диагноз строится не на учете возможности редких заболеваний. Учитывая эту закономерность, мы будем рассматривать отличительные признаки главных заболеваний легких в сопоставлении с туберкулезом.
Для удобства изложения предусмотрены следующие разделы на основании оценки клинико-рентгенологических данных- I. Уплотнения легких:
а) очаговые и ограниченные,
б) распространенные пневмонии и инфильтраты.
II. Разрежения легочной паренхимы:
а) распад и образование полости-
б) диффузные (эмфизема).
III. Рассеянные формы поражения:
а) мелкоочаговая диссеминация (узелковые формы)-
б) рассеянные изменения легочного рисунка, сосудистые, периваскулярные и перибронхиальные.
- Патологические изменения средостения и легочных корней.
V. Изменения плевры.
УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГКИХ. Туберкулезные и нетуберкулезные пневмонии. Как известно, течение неспецифических пневмоний в последние годы значительно изменилось. Наряду с классическими острыми пневмококковыми заболеваниями в настоящее время все чаще встречаются пневмонии, вызванные стафилококком, нередко затяжные и устойчивые к антибиотикам широкого спектра (пенициллин, стрептомицин). Что касается специфических пневмоний, то среди них туберкулезные творожистые пневмонии, возникающие чаще в связи с активными или заглохшими туберкулезными изменениями, лишь в известных ограниченных пределах поддаются лечению современной химиотерапией.
Пневмонии бывают моносегментарные и полисегментарные, включая долевые.
В первые дни заболевания при абациллярной мокроте нелегко решить вопрос об этиологии пневмонии, поэтому прибегают к пенициллину или сульфаниламидным препаратам, а при наличии старых заглохших и остаточных туберкулезных изменений — в комбинации со стрептомицином. При неспецифических очаговых бронхопневмониях, сегментарных и долевых поражениях таким способом удается купировать заболевание в течение нескольких дней, оставив в некоторых случаях решение вопроса об этиологии на более позднее время, в процессе дальнейшего наблюдения. Полное рассасывание легочного затенения или очаговых теней в течение короткого времени (I—2 недель) позволяет ex juvantibus подтвердить диагноз и думать о неспецифической вирусной или бактериальной пневмонии.
Более длительное сохранение затенений на рентгенограмме легких и наличие более старых туберкулезных изменений позволяют предположить специфическое поражение и соответствующим образом строить антибактериальное лечение. Кроме того, при рентгенодиагностике следует иметь в виду бронхиальную патологию и более часто, чем принято, считаться с возникновением ограниченных ателектазов. В последнем случае нужно учитывать также возникновение обструкционных ателектазов при бронхогенных опухолях долевых или сегментарных бронхов. Часто при этом с помощью бронхоскопии обнаруживают закрытие просвета бронхов. Здесь при бронхографии нередко имеется обрыв тени бронха.
Характерное для классической неспецифической пневмонии острое начало с притуплением и затенением на рентгенограмме, с высокой лихорадкой, крепитирующими хрипами вначале и в дальнейшем, с характерной мокротой, иногда с примесью крови, выраженным лейкоцитозом (до 20 000—30 000) свидетельствует о пневмонии, иногда с последующим нагноительным фокусом (абсцедирующая пневмония). Встречаются и очаговые, а изредка рассеянные мелкоочаговые (гриппозные) пневмонии.
Гриппозная пневмония в 90% начинается остро. На рентгенограмме чаще в нижних отделах легких могут возникать неправильной формы и неравномерные по величине, иногда рассеянные очаги. Эти изменения часто наблюдаются в период эпидемических вспышек вирусного гриппа. При этом наблюдается умеренный лейкоцитоз или даже отсутствие такового. Течение и исход заболевания подкрепляют диагноз неспецифической бронхопневмонии.
При дифференцировании следует учитывать локализацию, ибо все-таки туберкулезные поражения чаще локализуются в верхних отделах легких, если не идет речь о бронхогенном метастазировании, например при фиброзно-кавернозном туберкулезе, особенно когда возникают аспирационные пневмонии после кровохарканья, часто локализующиеся в каудальных отделах легких. Наличие серозного лимфоцитарного плеврального экссудата говорит скорее о туберкулезном происхождении изменений. Однако следует учитывать возможность такого экссудата при бластомах.
Особого внимания в современной практике заслуживают летучие пневмонии, связанные с разнообразными аллергическими состояниями организма, среди них в первую очередь эозинофильные инфильтраты, аскаридозные пневмонии, связанные с миграцией личинок аскарид (исследование кала на глистные заболевания!). Эозинофильные инфильтраты чаще протекают со скудной семиологией, при небольших субфебрильных температурах, выраженной эозинофилии крови, иногда «догоняющей» развитие инфильтрата. Отсутствие лейкоцитоза при этом характерно. Быстрое, в течение нескольких дней или I—2 недель, рассасывание очагов без рентгенологически определяемого следа характерно для эозинофильных пневмоний, а первоначальная картина напоминает очаговые пневмонии. В некоторых случаях туберкулезные очаги напоминали и бластоматозные ограниченные поражения. Отмечается сезонность заболевания, например в средней полосе в конце весны и начале лета. Следует иметь в виду и рецидивы.
Редко при актиномикозе наблюдается картина, сходная с пневмониями. Здесь важно не забывать о возможности других грибковых поражений при исследовании мокроты, например аспергиллез. Для диагностики актиномикоза недостаточно выявить мицелии, важно найти и друзы. Необходимо также помнить о перифокальных пневмониях при злокачественных опухолях легких, которые могут поддаваться общепринятому лечению пневмонии, т. е. даже рассасываться.
Злокачественные новообразования и туберкул е з. В связи с резким учащением злокачественных новообразований легких в настоящее время наблюдается гипердиагностика в этом направлении. Не следует забывать о доброкачественных опухолях, кистозных образованиях, опухолевидных бронхоэктазах, артерио-венозных аневризмах, грибковой опухолевидной патологии — мицетомы, аспергилломы. Особое место в дифференциальной диагностике занимают круглые очаги, туберкулезные ранние инфильтраты, туберкуломы, злокачественные опухоли — периферический рак и доброкачественные опухоли.
Ранние туберкулезные инфильтраты (Ассмана) локализуются чаще в верхних отделах легких (подключичная локализация). Нередко они сопутствуют экзогенной реинфекции и обычно относятся ко вторичному периоду заболевания. Контакт с больными открытой формой туберкулеза в этих случаях встречается нередко. Свежие инфильтраты хорошо поддаются современной комбинированной химиотерапии. В тех же случаях, когда такой круглый очаг резистентен в отношении правильно проводимой химиотерапии, чаще речь идет уже об инволютивных картинах, формирующихся нередко по типу туберкулом, с инкапсуляцией и фиброзным отграничением. Здесь следует очень внимательно изучить все детали клинической картины, ибо сходные с туберкуломой круглые образования в виде периферического бронхогенного рака легких встречаются чаще, чем прежде. Следует помнить, что в последний период наблюдается значительное учащение случаев рака легкого.
При начальных формах периферического рака симптоматика, за исключением рентгенологической картины, очень скудна, ускорение РОЭ не обязательно. При электрофорезе общий белок вначале тоже нормален, но в дальнейшей эволюции опухоли содержание альбумина снижено при увеличении всех глобулиновых фракций. В некоторых случаях, например при плазмоцитомах, понижено содержание не только альбумина, но и глобулина и значительно повышен лишь глобулин.
Для подкрепления дифференциального диагноза с успехом применяется туберкулино-эозинофильная проба Ф. А. Михайлова, которая в таких случаях отрицательна. Следует иметь в виду также некоторые особенности в инволюции хронических очаговых пневмоний. Так, встречаются случаи, напоминающие туберкулезные очаги и опухоли, а при резекции легкого устанавливаются опухолевидно сформировавшиеся брокхоэктазии.
Кистозные образования также являются источником диагностических затруднений. Длительный срок наблюдения при стабильности картины позволяет отнести такое образование к доброкачественным опухолям. Иногда вопрос решается только операцией (эксплоративная торакотомия).
РАЗРЕЖЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ. Распад и образование полостей. При различных поражениях легких приходится сталкиваться с распадом патологических образований. Чаще всего это наблюдается при уплотнениях туберкулезного происхождения. В этих случаях речь может идти:
а) об инфильтрате с намечающимся и лишь рентгенологически (томография!) определяемым распадом, нередко при бациллярной мокроте-
б) о сформировавшейся свежей полости в результате секвестрирующего или нагноительного процесса, чаще с микобактериями туберкулеза у не леченных химиопрепаратами больных-
в) о фиброзно-трансформированной полости в клинике фиброзно-кавернозного туберкулеза с обилием микобактерий туберкулеза в мокроте.
Однако ограниченные полости, а иногда даже система полостей могут наблюдаться при неспецифических пневмонических и нагноительных процессах: острый и хронический абсцессы легких, полости при распаде раковых узлов. В обоих случаях микобактерий туберкулеза нет (при культуральном исследовании мокроты), если нет комбинозов: туберкулез и абсцесс легкого, рак и туберкулез. В обоих случаях в мокроте часто находят эластические волокна: в первом случае — альвеолярного строения, во втором, при цитологическом исследовании мокроты, — атипические бластоматозные клетки.
При дифференцировании туберкулезных и нетуберкулезных полостей следует иметь в виду картину дренажного бронха, при туберкулезном бронхо-кавернозном синдроме рентгенологически нередко рисуется как бы «дренажная воронка», переходящая в двухконтурную тень бронхиального разветвления.
Наряду с вариантами полостей описанного выше происхождения встречаются множественные сегментарно или полисегментарно расположенные бронхоэктатические полости, поучительно и наглядно рисующиеся при бронхографии. Повторные пневмонии в анамнезе помогают диагностике бронхоэктатической болезни с ограниченными и рассеянными поражениями бронхов.
Особую группу составляют воздушные кисты изолированные, а иногда множественные (кистозное легкое). В сомнительных случаях направленная бронхография помогает правильному решению вопроса о наличии полости.
Эмфизема легких. Диффузное разрежение легочной ткани в виде эмфизематозных изменений врожденного и приобретенного характера хорошо известно. Эти изменения могут также сопутствовать различным заболеваниям, в частности хроническому туберкулезу легких. Они отражаются на функции аппарата кровообращения и нередко способствуют развитию хронического легочного сердца.
