Туберкулез плечевого, голеностопного сустава и костей стопы - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛЕЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И КОСТЕЙ СТОПЫ.
Начальный очаг поражения локализуется преимущественно в кости, чаще всего в таранной, Заболевание таранной кости влечет за собой переход процесса на сустав у детей до 9 лет поражение носит характер изолированных очагов (кроме таранной кости). В старшем возрасте—чаще множественные поражения костей стопы, распространяющиеся по поперечному ее направлению. Начальные очаги в эпифизе большеберцовой кости и метафизарные очаги, перейдя на сустав, ограничиваются поверхностным разрушением. Частое осложнение туберкулезными абсцессами и свищами с локализацией их в области лодыжек или на боковых поверхностях пяточной кости.
Клиника. Боли в области сустава и стопы при ходьбе. Тыльное сгибание ограничено. Опухоль в области лодыжек и с обеих сторон ахиллова сухожилия. Атрофия икроножных мышц. Симптом Александрова. Повышение местной температуры. Постепенно стопа принимает положение конской. Для поражения пяточной кости характерно ее утолщение, а также утолщение ахиллова сухожилия. У детей заболевание протекает более благоприятно, чем у взрослых.
Рентгенодиагностика. Остеопороз костей. На боковой рентгенограмме — увеличение и уплотнение тени сумки. В таранной кости вначале более выраженный остеопороз, затем пятнистость структуры, деформация кости- сужение суставной щели. При поражении пяточной кости начальный очаг различается только при разрушении кортикального слоя кости или на томограмме. Поражение мелких костей стопы выражается местным остеопорозом, истончением кортикального слоя, в дальнейшем — образованием мелких секвестров. При переходе процесса с одной кости на другую исчезает суставная щель между костями. Процесс сопровождается очень резким остеопорозом.
Диагностика: анамнез- туберкулиновые пробы и упомянутая клинико-рентгенологическая симптоматология.
Дифференциальная диагностика. Дисторзия сустава: боли, разлитая опухоль- анамнез- на рентгенограмме нет остеопороза, Дифференциальная диагностика с другим заболеванием, как при туберкулезном гоните.
При поражении костей стопы: остеохондропатия ладьевидной кости (болезнь Келера I)—уменьшение ее в размерах, уплотнение, местная болезненность, типичная рентгенограмма. Остеохондропатия II предплюсневой кости (болезнь Келера II): то же, что и болезнь Келера I.
Остеомиелит пяточной кости: острое течение.
Лечение голеностопного сустава и костей стопы. Покой в постели в гипсовой шине до верхней трети голени, при выраженных формах —до середины бедра. Стопу устанавливают под углом 90—100Р. Конскую стопу исправляют циркулярной гипсовой повязкой, которую накладывают также при болях. После успокоения боли — шинка. В затихшем процессе при выраженной форме больной поднимается в съемном желатиновом башмачке с наступанием на ногу. В начальной и малой форме — без аппарата.
Хирургическое лечение: удаление очагов поражения. При поражении голеностопного сустава экономная резекция с предельным сохранением анатомии стопы.
ТУБЕРКУЛЕЗ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. ТУБЕРКУЛЕЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.
Наблюдается в более старшем возрасте.
Преобладает костная форма поражения, протекающая в виде сухой костоеды. Локализация начального очага в головке плечевой кости, затем в большом бугре и метафизе, очень редко в суставной впадине (лишь вторично). Костный очаг может остаться изолированным.
Клиника. Слабость руки, боль, отдающая в локтевой сустав. Позже болезненность при движении- атрофия мышц, особенно дельтовидной при сухой костоеде. При этой форме отмечается реакция подмышечного лимфатического узла. Резко ограничивается подвижность сустава, компенсированная лопаткой. При фунгозного-грануляционной форме атрофия дельтовидной мышцы маскируется опухолью сустава. При переходе костного процесса на сумку сустава все клинические явления типичны для острой стадии процесса. При прорыве сумки образуется туберкулезный абсцесс, спускающийся по сухожилию двуглавой мышцы. Течение процесса значительно длительнее у взрослых. При выраженной форме подвижность всегда ограничивается, но менее резко, чем при сухой костоеде.
Рентгенодиагностика. В начальной стадии трудно определить остеопороз одного сустава. Характерно образование пестроты структуры головки плечевой кости, в норме равномерной. При прогрессировании процесса — увеличение остеопороза, нарушение целости кортикального слоя кости, сужение суставной щели. Изолированные очаги распознаются без затруднения.
Диагностика в начальной стадии трудна, требует наблюдения за больным. В активной стадии заболевание распознается по атрофии мышц, ограничению движения, на рентгенограмме по пятнистой остеопорированной головке плечевой кости.
Дифференциальная диагностика. Воспаление околосуставных сумок: боли, ограничение отведения- атрофии мышц нет. На рентгенограмме можно обнаружить отложение извести в сумке сустава.
Остеомиелит: на рентгенограмме в верхней трети плечевой кости поражение с реактивным изменением в суставе, склерозом кости вокруг.
Гемофилия, гонорея, остеобластокластома, остеоидостеома: как при заболевании других суставов.
Опухоли: саркома, исходящая из головки плечевой кости- резкие боли- быстрое течение процесса- тяжелое общее состояние.
Туберкулез локтевого сустава. Начало заболевания костное У детей — изолированный очаг в области сигмовидной ямки. В дальнейшем переход на сустав. Возможны абсцессы, свищи. Переход на сумку сустава сопровождается большой опухолью сумки и отечностью мягких тканей.
Клиника. Слабость руки, ограничение разгибания, затем и сгибания. Вскоре опухоль сустава, прежде всего по бокам локтевого отростка. Повышение местной температуры. В острой стадии процесса подвижность ограничивается полностью. Сустав устанавливается в положении сгибания под углом больше прямого. У детей процесс протекает благоприятно. У взрослых он заканчивается неподвижностью сустава.
Рентгенологически: остеопороз суставных концов, увеличение тени сумки сустава. Рано выявляются изолированные очаги. Поражение метафиза плечевой и особенно локтевой кости у детей сопровождается реакцией надкостницы,
Дифференциальная диагностика (см. Плечевой сустав) , У детей — болезнь Стилл я: обычно множественные поражения, как при инфектартрите, сопровождающиеся увеличением лимфатических узлов.
Туберкулез лучезапястного сустава и костей кисти имеет много общего с туберкулезом голеностопного сустава и костей стопы. Лучезапястный сустав у детей поражается очень редко. Чаще всего заболевание локализуется в костях пястно-запястного сустава, главным образом во II и III пястных костях, головчатой и крючковидной. У детей функция страдает редко. У взрослых, как правило, функция лучезапястного сустава полностью исчезает.
Клиника. Слабость в руке, боли. Больной бережет руку. Ограничение подвижности, особенно разгибания, которое становится болезненным. Опухоль сустава, повышение местной температуры.
Рентгенодиагностика: избыточное число ядер окостенения запястья по сравнению со здоровой стороной. При изолированном костном поражении — их деформация, сужение межсуставных щелей- остеопороз. При поражении лучезапястного сустава — нарушение четкости контуров суставных поверхностей, далее разрушение костей.
Диагноз ставится на основании приведенных выше симптомов.
Дифференциальная диагностика. Травма: решает анамнез- остеохондропатия полулунной и ладьевидной костей: характерные рентгенограммы- инфектартрит и болезнь Стилл я: обычно множественные поражения- гонорея — у взрослых сильные боли, резкая атрофии мягких тканей- на рентгенограмме резкий остеопороз, сужение суставных щелей.
Spina ventosa в области фаланг и пястных костей. Кость представляется раздутой, у детей младшего возраста — в виде множественного поражения костей. Процесс заканчивается чаще всего полным восстановлением нормальной формы пальца, с полным сохранением его функции. Клинически: болезненная, веретенообразная припухлость, утолщение кости. На рентгенограмме вначале очаг местного остеопороза в центре фаланги и утолщение надкостницы. В дальнейшем вздутие кости. На последующих рентгенограммах — уменьшение реакции надкостницы и ее полное восстановление. Spina ventosa — своеобразное туберкулезное заболевание, ни с чем не дифференцируется.
Лечение туберкулеза верхних конечностей. Лечение туберкулеза плечевого сустава. Покой обеспечивается подвешиванием больной руки в косынку в среднем положении предплечья — между пронацией и супинацией в согнутом в локтевом суставе под углом 90°. При резких болях применяется треугольная отводящая, поддерживающая шина П. Г. Корнева. В стадии потери активности приступают к движению сустава.
Хирургическое лечение: удаление изолированного очага с секвестром и казеозом- при поражении сустава — резекция.
Лечение туберкулеза локтевого сустава. Покой в задней шинке при согнутом под прямым углом локтем и с рукой, обращенной большим пальцем кверху. Рука в шинке укладывается на косынку. При боляхциркулярная гипсовая повязка от верхней трети плеча до пальцев, которые остаются свободными для движения.
Хирургическое лечение: те же показания, что и для плечевого сустава- после резекции быстро приступают к движениям для сохранения функции сустава.
Лечение туберкулеза лучезапястного сустава и кисти. Покой в открытой гипсовой шинке до локтя. Кисть устанавливается в тыльном сгибании под углом 30—35°. В болевом периоде— циркулярная гипсовая повязка до половины плеча. Предплечье укладывается на косынку.
Лечение spina ventosa общесанаторное и антибактериальное.
