Лечение больных костно-суставным туберкулезом - справочник врача-фтизиатра
Для успеха лечения больного костным туберкулезом необходимо предусмотреть разнообразные возможности развития процесса, учесть реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.
Методы лечения больного костным туберкулезом состоят из неспецифических общеукрепляющих средств, направленных на повышение резистентности организма, и специфических средств, направленных на возбудителя. Основным мероприятием общего порядка является санаторно-ортопедическое лечение, проводимое в санаторной обстановке. Оно состоит из широкого пользования физическими методами лечения, правильно налаженного режима дня и правильного питания. Наибольшее значение приобретают климатические факторы: воздух и солнце.
Лечение воздухом состоит из длительного пребывания на свежем воздухе, оказывающем влияние на легочную вентиляцию, и воздушных ваннах, оказывающих температурное и механическое воздействие на обнаженную поверхность тела. Для круглосуточного пребывания больных на открытом воздухе в летнее или весенне-осеннее время до первых заморозков и даже зимой строятся специальные площадки, открытые павильоны, веранды. Застекленные террасы нецелесообразны и не обеспечивают полностью пользования свежим воздухом.
Солнцелечение. Лечение солнцем как фактор раздражающей терапии проводится в виде общих световых облучений всего тела прямыми лучами (общие солнечные ванны) или рассеянной радиацией (световоздушные ванны) в тени защитных экранов или деревьев
Выносливость к солнцу индивидуальна, поэтому и назначение солнечных ванн должно быть индивидуализировано. Начинаются солнечные ванны в зависимости от климата — в ранние утренние часы, постепенно увеличивая как время пребывания на солнце, так и размер освещаемой поверхности тела, начиная с нижних конечностей. Максимальная длительность солнцелечения может доходить в средней полосе до 3 часов, на юге до 2 часов.
Дозировка солнечного облучения проводится системой дозиметрии солнечной радиации, причем единица дозы равна 5 малым калориям в 1 минуту на 1 см3 поверхности тела, перпендикулярной лучу солнца. Солнечные ванны начинают с одной дозы или 5 калорий, постепенно повышая до 30—50 калорий. При дозиметрии учитывают температуру воздуха, его движение, влажность.
Солнцелечение требует строгого наблюдения за самочувствием больного. Критерием для уменьшения солнечной ванны служат утомление, потеря аппетита, нервное возбуждение, учащение пульса, падение веса, резкая потливость, плохой сон.
При солнцелечении голова больного должна быть затенена. После солнечных и воздушных ванн рекомендуется обливание, влажное обтирание, душ. В санаториях, расположенных на берегу моря, используется морское купанье.
Противопоказания к солнцелечению: общее тяжелое состояние, истощение, амилоидоз, поносы, инфекционные заболевания, активные процессы в интраторакальных органах.
В основном лечение больного костным туберкулезом проводится по месту его жительства. Вместе с тем перемена климата на более щадящий или на более раздражающий оказывает несомненно благотворное влияние.
Питание больных костно-суставным туберкулезом должно отвечать всем требованиям, предъявляемым к питанию больных туберкулезом. Однако необходимо помнить, что больной костно-суставным туберкулезом длительно лежит, функция пищеварительных органов у него ослаблена, перистальтика вялая, поэтому в его пищу должны входить вещества, усиливающие перистальтику.
Режим дня больного костным туберкулезом. В режим входит строгий распорядок дня с правильной сменой покоя и занятий. В детских учреждениях в режим дня входят школьные и внешкольные занятия, проводимые специальным штатом педагогов. Утренние часы отводятся на лечебные процедуры, школьные и дошкольные занятия. После обеда (или перед обедом) — часы покоя, вечером — внешкольные и свободные занятия.
В санаториях для взрослых режим дня также наполняется занятиями, которые носят обязательный характер: трудовые процессы, лекции, усовершенствование знаний, заочное обучение и т. д. 
Рис. 36. Остеопороз и расширение тени сумки слева.
Рис 37. Сужение межпозвонковой щели. 
Рис. 38. Косвенный признак абсцесса. Отклонение трахеи
Рис. 39. Пестрый крапчатый рисунок абсцесса по пояснично подвздошной мышце. 
Рис. 40. Томограмма позвоночника. Очаг в теле IV поясничного позвонка, невидимый на простой рентгенограмме.
Рис. 41. Расширение тени сумки коленного сустава.
Важнейшим компонентом санаторного режима является режим сна. Необходима правильная организация его как ночью, так и днем.
Антибактериальное лечение проводится на фоне санаторно-ортопедического метода, который является основой всего комплекса лечебных мероприятий. Особенно эффективно антибактериальное лечение синовиальных, начальных и малых форм процесса.
Отмечено сокращение срока активной стадии процесса, остановка его прогрессирования, восстановление костной структуры в очаге поражения.
Лечение проводится комбинированно двумя препаратами иль при остром течении процесса, угрозе прорыва очага в сустав — тремя препаратами на срок 2 месяца, с переходом в дальнейшем на два препарата, оптимальными дозами, уплотненным курсом до потери активности процесса. В среднем длительность лечения продолжается от 6 до 12—18 месяцев.
Стрептомицин. Суточная доза для детей 0,02—0,03 г на 1 кг веса больного. Вводится внутримышечно один раз в день. Средняя суточная доза для детей: до 3 лет — 0,2—0,3 г, 4—7 лет —
- 3-0,4 г, 8—12 лет — до 0,6 г. Взрослым — до 1 г в день. На курс лечения в зависимости от возраста и характера процесса дети получают 40—50 г- более старшие — до 60—80 г, взрослые — 60—80— 100 г.
Стрептомицин сочетается с ПАСК. Средняя суточная доза ПАСК 0,2 г на 1 кг веса больного. Для детей до 3 лет— 1,5—3 г, 4—7 лет— 3—4 г, 8—12 лет — 4—8 г- для взрослых — 8—12 г в день, в 3—4 приема. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и переносимости препарата.
Уменьшение дозировки, димедрол в течение 2—3 дней или кратковременный перерыв в даче препарата снижают или полностью снимают побочные явления.
Вслед за стрептомицином последовательное лечение проводится фтивазидом, который может применяться в зависимости от случая либо один, либо в сочетании с ПАСК. Доза фтивазида для детей 20—30 мг на 1 кг веса. Суточная доза 0,3—0,9 г в три приема, для взрослых 0,9—1,5 г. Общая доза на курс 40 -80 г детям и 60—120 г взрослым.
При вторичной инфекции при свищевом туберкулезе, инфицированных туберкулезных абсцессах у больного исследуют на устойчивость к антибиотикам отделяемое из свища или гной из абсцесса, или же слизь из зева и проводят курс лечения препаратами, к которым больной окажется чувствительным.
У больных со слабой резистентностью организма, с длительно и вяло текущими процессами для воздействия на общее состояние применяется переливание малых доз крови (50, 70, 100 мл) одноименной или 0 (I) группы через 4—7 дней, 10—12 переливаний на курс. Больным с повышенной сенсибилизацией организма к туберкулезной инфекции показана десенсибилизирующая терапия 0,25% раствором хлористого кальция внутримышечно или глюконата кальция. У маленьких детей с явлениями рахита обязательно проводят противорахитическое лечение.
Гормональная терапия применяется для улучшения общего состояния больного, уменьшения местной воспалительной реакции для рассасывания рубцовых изменений в сумке сустава при разработке движений в нем, а также для снятия непереносимости антибактериальных препаратов и рассасывания туберкулезных абсцессов. Выбор препарата диктуется функциональным состоянием коры надпочечников. Объективными тестами служат определение 17-кетостерондов в моче и эозинофильная проба Торна. Применение гормональной терапии требует пристального наблюдения за больным клинически, а также исследования мочи и крови. Препараты комбинируются с антибиотиками независимо от стадии процесса при строгом соблюдении ортопедического режима.
Лечение кортизоном у детей начинается с 12,5 мг- ежедневно доза увеличивается на 12,5 мг и доводится до оптимальной дозы, индивидуальной для каждого больного, которая держится 2 недели. Оптимальная доза для детей. 2—5 лет — 25 мг, 6—8 лет — 37,5 мг, старше 8 лет—50 мг. Заканчивается лечение нисходящими дозировками кортизона в течение 10—14 дней, после чего назначается стимулирующая терапия АКТГ (7—14 дней).
Лечение АКТГ. Дозы для детей 2—5 лет—10—15 единиц, 6—8 лет — 20 единиц, старше 8 лет — 20—30 единиц в сутки- для взрослых 40 единиц в сутки. Длительность курсов для кортизона и АКТГ при начальных и малых формах I1/2—2 месяца, при выраженных формах 2-3 месяца.
Внутрисуставно применяют гидрокортизон.
ДОКСА для разжижения обызвествленных туберкулезных абсцессов применяют через день в 0,5% масляного раствора: 0,3—0,4 г для детей 2—5 лет, для старшего возраста — 0,5 г.
Лечебная физкультура является обязательным комплексом лечебных мероприятий. При активном процессе лечебная физкультура применяется в виде общегигиенической гимнастики. Пораженный орган, строго фиксированный, не участвует в движении. С момента стадии потери активности процесса проводится массаж нижних конечностей, ягодичной области и длинных мышц спины. Пораженный сустав массажем не затрагивается, но под защитой антибиотиков при начальных формах, сумочных поражениях, туберкулезных оститах с выраженными восстановительными процессами, туберкулезных артритах с поверхностной деструкцией, при отсутствии околосуставных казеозно-некротических очагов и туберкулезного абсцесса начинаются активные движения и в пораженном органе. В затихшем процессе, когда больной поднимается с постели на костылях, лечебная физкультура проводится в лежачем положении. Больные, поднятые без костылей, занимаются лечебной физкультурой стоя, с большой постепенностью и осторожностью. Непосредственно с лечебной физкультурой применяются общие солено-хвойные ванны, позднее — местно озокерит для быстрейшего восстановления движений.
Местное лечение костно-суставного туберкулеза. В активной стадии — непрерывный длительный покой, разгрузка и иммобилизация пораженного органа. Важным приспособлением для местного лечения является кровать с широкими металлическими колесами, легко передвигающаяся без нарушения покойного положения больного в постели. Она снабжена металлической рамой, на которой укладывается специальный тугой матрац (для детей состоящий из трех частей).
В начальной стадии заболевания больной укладывается на постель, фиксируемый мягким лифчиком-фиксатором. Для более строгого соблюдения покоя при туберкулезе позвоночнику я тазобедренного сустава служит гипсовая кроватка, при поражении коленного сустава или стопы — гипсовая шинка. Гипсовая кроватка точно повторяет форму спины и захватывает у ребенка голову и нижние конечности. У взрослых, в зависимости от локализации и стадии процесса, она может быть различной длины: при спондилите доходит лишь до больших вертелов, при коксите захватывает лишь пораженную конечность. Кроватка покрывается тонким чехлом- больной укладывается в нее обнаженным. Одежда надевается поверх кроватки. Больной остается в кроватке до потери активности процесса. При наклонности к контрактуре конечности к гипсовой кроватке добавляется вытяжение с малым грузом по длинной оси бедра и голени. Необходимо непрестанно следить за правильной установкой таза, за положением стоп, уберегая их от давления одеялом- за устранением провисания коленного сустава, подкладыванием под верхнюю треть голени песочного валика. В болевом периоде процесса наиболее полный покой пораженной конечности осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, захватывающей два соседних с пораженными здоровых сустава, а в особо острых случаях — и бедро на здоровой стороне до колена. По окончании болевого периода больного снова перекладывают в гипсовую кроватку. При затихании костнотуберкулезного процесса больной с начальной и малой формой поднимается без корсета, тутора и костылей.
При выраженных формах с нарушением соотношения суставных поверхностей или тел позвонков, деформациях, остаточных туберкулезных абсцессах больные выписываются в съемных ортопедических аппаратах. Освобождение от тутора или корсета диктуется состоянием его местного процесса, регулярно проверяемого клинически и рентгенологически.
Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза. В настоящее время возможность получения нормальной функции пораженного органа требует быстрого воздействия на первичный костный очаг. Поэтому при замедлении действия комплексного лечения показана радикально-профилактическая некрэктомия. Своевременно произведенная при спондилите, она сохраняет тело позвонка от его разрушения, при суставном туберкулезе — предотвращает переход очага на сустав и деформацию сустава. При угрозе прорыва очага в сустав некрэктомия может быть произведена срочно.
При переходе процесса на сустав и потере функции пораженного органа, при отсутствии опорности конечности или бесполезной остаточной подвижности в затихшей стадии показана экономная резекция. У детей, если местный процесс позволяет, резекцию следует производить после 12-летнего возраста.
Артродезы в настоящее время применяются как дополнение к резекции или при крупных очагах. При анкилозе сустава в неправнльном положении конечности производится остеотомия. Остеопластическая фиксация позвоночника предшествует операции на очаге для предварительного закрепления позвоночника или же является конечным этапом лечения туберкулезного спондилита с большим нарушением соотношения тел позвонков.
Ликвидация доступного абсцесса для предотвращения его обызвествления и возможности прорыва сводится к пункциям. Пункция должна быть произведена строго асептично, из вышележащих здоровых тканей, чтобы предупредить образование свища. В полость абсцесса вводят стрептомицин. Если пункцией не удается ликвидировать абсцесса, его удаляют хирургическим путем.
Удаление обызвествленного туберкулезного абсцесса при спондилите сопровождается в большинстве случаев одновременной операцией на очаге в момент начинающегося отграничения очага поражения.
Операция укорачивающей фистулотомии при свищах — эффективный способ лечения свищей, не поддающихся антибактериальной терапии. Оперативное лечение должно проводиться в стационаре санаторного типа, где больной будет продолжать лечение после оперативного вмешательства до окончания восстановительных процессов в очаге поражения.
