Клиника и лечение туберкулеза у детей - справочник врача-фтизиатра
- КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Клинические проявления туберкулеза у детей во многом отличаются от таковых у взрослых, хотя болезнь вызывается одним возбудителем. Эти особенности обусловливаются, во-первых, анатомофизиологическими особенностями детского возраста, во-вторых, тем, что в этом возрасте в основном мы встречаемся с первичным туберкулезом, который имеет свои характерные черты.
При первичном туберкулезе в клинической картине преобладают общие симптомы, которые проявляются как при свежей первичной инфекции, так и в более позднем ее течении. Во многих случаях эти общие симптомы позволяют заподозрить начало туберкулеза у ребенка, в других случаях они составляют симптомокомплекс хронической туберкулезной интоксикации.
Эти общие симптомы прежде всего проявляются в изменении поведения ребенка: он теряет свою обычную жизнерадостность и подвижность, становится капризным, раздражительным, теряет аппетит, быстро утомляется. В дальнейшем у ребенка снижается вес, он отстает в физическом развитии. Появляется субфебрильная температура, а затем выявляется локальный процесс в каком-либо органе или развивается хроническая туберкулезная интоксикация.
При подозрении на туберкулез для правильного диагноза необходимо провести подробное обследование ребенка по определенной схеме.
Обследование ребенка
Прежде всего очень большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Ценные указания о здоровье членов семьи и родственников, наличии контакта в семье и квартире, а также подозрительные на туберкулез заболевания (плеврит, бронхиты) могут пролить свет на этиологию заболевания. Важно знать о развитии ребенка,
о перенесенных заболеваниях, сроках вакцинации и ревакцинации,
о времени появления впервые туберкулиновых проб. Большое значение имеет появление и нарастание общих симптомов, о которых говорилось выше. Жалобы на кашель и выделение мокроты у детей не имеют такого значения для диагностики туберкулеза, как у взрослых. Даже при локальном процессе в легких кашель с мокротой отсутствует, а наличие его скорее говорит о неспецифических заболеваниях (хроническая пневмония, бронхоэктазы).
Затем проводят обследование по органам, принимая во внимание, что наклонность к генерализации при первичном туберкулезе возможна в виде внелегочных локализаций. Особое внимание следует обратить на наружный лимфаденит, который является характерным для первичного периода туберкулеза. При этом имеется увеличение количества групп, лимфатических узлов в группе, увеличение и уплотнение лимфатических узлов.
Обследование легких проводится обычным путем, но при этом применяется тихая перкуссия, так как детская грудная клетка сильно резонирует и не резко выраженные притупления могут не выявиться. Большое внимание следует обращать на паравертебральные и парастериальные пространства, которые отражают увеличение внутригрудных лимфатических узлов. При аускультации более старших детей следует заставить их покашлять и глубоко дышать, но у маленьких детей приходится приноравливаться к плачу и крику и выслушивать дыхание на высоте вдоха. Следует отметить, что иногда нормальное пуэрильное дыхание принимается за бронхиальное. Следует помнить об этих особенностях детского возраста.
Осмотр и пальпация брюшной полости очень важны для диагноза перитонита и мезоаденита.
Осмотр всего скелета, в особенности при некоторых аномалиях при ходьбе, могут выявить начальные туберкулезные изменения в костно-суставном аппарате.
Фликтены, блефариты также могут служить симптомами высокой аллергии при первичном туберкулезе.
Для правильного диагноза необходимо применять дополнительные лабораторные и биологические методы. Из них наибольшее значение имеет туберкулинодиагностика и рентгенодиагностика, которые в большинстве случаев позволяют установить туберкулезную этиологию заболевания.
Туберкулинодиагностика
В детской практике до сих пор приняты и широко применяются следующие пробы на туберкулин: кожная реакция Пирке и реакция Манту. В некоторых странах применяется пластырная проба. В западных странах почти отказались от реакции Пирке и ограничиваются реакцией Манту. В Советском Союзе по инструкции для выявления контингентов для накожной вакцинации БЦЖ применяется реакция Пирке, для внутрикожной — реакция Манту. При правильном, согласно инструкции, применении этих проб они совершенно безвредны. Положительные пробы указывают на то, что ребенок инфицирован туберкулезом.
Однако в настоящее время при массовой противотуберкулезной вакцинации и ревакцинации возникают затруднения в трактовке постинфекционной и поствакцинальной аллергии, в особенности при малых формах туберкулеза. Некоторые отличительные черты все же имеются. Поствакцинальные реакции более слабо выражены, чаще всего положительной является реакция Манту, а переход ее в дальнейшем в реакцию Пирке говорит о постинфекционной аллергии. Можно считать, что стойко, повторно отрицательные кожные и внутрикожные пробы говорят против туберкулеза. Выраженные положительные туберкулиновые пробы указывают на туберкулезную этиологию заболевания. Для диагностики туберкулеза необходимо последовательно проводить сначала реакцию Пирке, а потом реакцию Манту. При локальных проявлениях нужно начинать с реакции Пирке, затем, при отрицательном результате, переходить на реакцию Манту IV, а при отрицательном результате реакции Манту III и II. На этом туберкулинодиагностику можно закончить. При отрицательной реакции Манту II в огромном большинстве случаев туберкулез можно отрицать,
Положительной реакцией считается папула диаметром 5 мм и больше. Только краснота не принимается в расчет. В последнее время отмечается снижение чувствительности к туберкулину, особенно по реакции Пирке, поэтому для диагностических целей нельзя ограничиваться этой реакцией, а проводить диагностику до конца до реакции Манту II. При ясно положительных туберкулиновых пробах Пирке или Манту туберкулезный характер патологических изменений в органах подтверждается клинически. Туберкулиновые пробы, впервые появившиеся у ребенка, говорят о свежей инфекции, и правильно примененное лечение дает прекрасные результаты — полное излечение.
Рентгенодиагностика
Рентгенологическое исследование легких обязательно при всяком подозрении на туберкулез. Применяются все существующие методы: рентгеноскопия, рентгенография, томография. Они дополняют друг друга, одна методика может выявить патологию, не обнаруженную другой. У маленьких детей рентгеноскопия иногда лучше выявляет поражение лимфатических узлов средостения, чем рентгенография, так как сразу позволяет провести многоосевое обследование.
Лабораторные исследования
Наиболее важным является исследование крови и мокроты. Мокроту дети плохо выделяют, поэтому даже у более старших детей приходится применять исследование промывных вод желудка натощак. Дети в большинстве случаев переносят эту процедуру хорошо, но лучше ее проводить в стационарной обстановке. В дальнейшем промывные воды обрабатывают методом флотации или седиментации. Поскольку при первичных формах туберкулез обнаруживается редко, в некоторых случаях приходится прибегать к посевам.
При менингите обязательно исследование ликвора.
Указанные выше диагностические методы в совокупности позволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз туберкулеза.
