Туберкулез костей и суставов - справочник врача-фтизиатра
- ТУБЕРКУЛЕЗ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ
Костно-суставной туберкулез занимает одно из первых мест в костной патологии по своей частоте и по тяжелым разрушениям пораженного органа, которым при отсутствии своевременного лечения заканчивается туберкулезный процесс.
Костно-суставной туберкулез — местное проявление общей туберкулезной инфекции. По отношению к общему числу туберкулезных заболеваний костно-суставные поражения составляют 5—10%. В послевоенный период отмечается повышение процента костнотуберкулезных заболеваний у взрослых, на которых в настоящее время приходится больше половины всех заболеваний (П. Г. Корнев). Наиболее часто костнотуберкулезный процесс, локализуется в позвоночнике (40%), затем в тазобедренном и коленном суставах (40%). Локализация процесса в прочих костях и суставах составляет 20% к общему числу костного туберкулеза.
До применения вакцинации БЦЖ, антибиотиков и химиопрепаратов процент множественных форм костнотуберкулезных поражений достигал 30%. В настоящее время эта форма заболевания снизилась до 10—15%, что заставляет в каждом отдельном случае множественных поражений даже предполагать другую этиологию процесса (инфектартрит и др.). Сочетание костно-суставного туберкулеза с активным легочным процессом не превышает 5—10%.
Туберкулезный процесс в кости возникает в момент рассеивания туберкулезной инфекции в организме по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развитие костнотуберкулезного процесса на месте оседания микобактерии в красном костном мозге зависит от вирулентности микобактерии, массивности инфекции, состояния макроорганизма, его ослабления интеркуррентными заболеваниями (корь, коклюш и др.), психической травмой, от тяжелых бытовых условий. Большое значение придается контакту с туберкулезными больными, тем более длительному. Роль травмы определена как выявляющая скрыто текущий туберкулезный процесс и обостряющая затихший.
Оседание туберкулезной микобактерии в миелоидном веществе костного мозга приводит к развитию перифокального воспаления с реактивным разрастанием неспецифической грануляционной ткани, среди которой в дальнейшем образуются лимфоидные узелки и туберкулезные бугорки. При благоприятных условиях защиты со стороны организма реактивное воспаление проявляется умеренно- грануляционная ткань превращается в фиброзную, пронизывающую туберкулезные бугорки, образуется рубец или даже полное восстановление костной структуры. При неблагоприятных условиях грануляционная ткань разрастается, разрушает кость путем лакунарного ее рассасывания, в то же время подвергаясь некрозу с творожистым перерождением в центре. В кости образуется так называемый «первичный очаг» или «первичный туберкулезный остит». Творожистый некроз долгое время остается без изменения, или же он расплавляется, образуется туберкулезный абсцесс.
Первичный туберкулезный остит локализуется преимущественно в губчатой ткани, богатой миелоидным костным мозгом и сосудами. Дальнейшее распространение процесса и переход его на сустав совершается постепенно. Чем ближе очаг расположен к кортикальному слою кости, тем быстрее возможен переход его на сустав. Возникающие костные очаги в эпиметафизарных отделах долгое время остаются нераспознанными. Но они также могут распространяться в сторону кортикального слоя кости и вскрыться или в сустав, или же, в благоприятных случаях, выше прикрепления сумки сустава. Очаги, расположенные в метадиафизарном отделе длинных трубчатых костей, в большинстве случаев остаются изолированными. По мере роста кости они отходят от ростковой зоны и заканчиваются восстановлением в них нормальной кости.
У детей первичный туберкулезный остит локализуется в центре тела позвонков. Разрастаясь, он приводит к патологическому перелому пораженного тела позвонка вследствие давления на него вышерасположенных отделов позвоночника. При разрушении пораженного позвонка процесс выходит в окружающие мягкие ткани- вовлекаются и соседние позвонки, которые также разрушаются. Образуется горб и, как правило, туберкулезный абсцесс.
Особая форма туберкулезного процесса — сухая костоеда — характеризуется отсутствием некроза и абсцесса. Рассасывание костной ткани происходит посредством грануляций Эта форма поражает плечевой и тазобедренный суставы.
Начальные формы поражения сумки сустава очень редки. Развитие костнотуберкулезного процесса связано с возрастом больного в момент его заболевания. Клиническая картина у детей раннего возраста протекает с ярко выраженным перифокальным воспалением с преимущественной локализацией процесса в диафизах трубчатых костей, сопровождающейся реакцией надкостницы. После трехлетнего возраста течение болезни менее острое. Туберкулезный процесс сосредоточивается главным образом в крупных суставах и позвоночнике. У подростков костнотуберкулезный процесс протекает со значительной туберкулезной интоксикацией. Ему нередко сопутствуют активные туберкулезные изменения в интраторакальных органах.
После окончания периода роста у взрослых сосудистая сеть становится беднее, исчезает ростковый хрящ, истончается суставной хрящ, являющийся в детском возрасте прочным барьером, препятствующим распространению процесса- утолщается трабекулярная сеть. Поэтому процесс у взрослых распространяется поверхностно, но захватывает более обширную часть кости. Восстановительный процесс у взрослых замедлен и протекает со значительно менее благоприятным исходом, чем в детском возрасте.
КЛИНИКА КОСТНО-СУСТАВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА.
Ранний период заболевания в момент рассеивания туберкулезной инфекции обнаружить клинически не представляется возможным. Этот период проявляется в виде общих симптомов функционального расстройства организма и туберкулезной интоксикации.
Первые клинико-рентгенологические проявления костного туберкулеза соответствуют начальной его форме. Они выражаются затруднением функции пораженного органа в связи с реактивным неспецифическим воспалением вокруг очага поражения, утомляемостью при ходьбе, слабостью конечности, гипотонией мышц, изменением походки, вынужденным положением туловища, некоторой скованностью движений при локализации процесса в позвоночнике.
Характерна периодичность клинических проявлений, быстро исчезающих под влиянием кратковременного покоя и возобновляющихся при нагрузке.
Восстановительные процессы при начальных формах костно-суставного туберкулеза различны. В одних случаях процесс проходит бесследно или остается лишь перестройка костных балок в очаге поражения, но, несмотря на полное восстановление очага поражения, может оставаться стойкая атрофия мышц, распространяющаяся на всю конечность и на длинные мышцы спины.
Медленное развитие костнотуберкулезного очага дает и медленное, постепенное нарастание клинических симптомов и переход процесса в малую форму. Симптомы малой формы выражаются характерными для костно-суставного туберкулеза трофическими расстройствами тканей: ясной гипотонией или атрофией мышц, остеопорозом костей. Более выраженная параспецифическая реакция в суставе в ответ на большее раздражение костного очага проявляется утолщением сустава, некоторым ограничением подвижности в нем в том направлении мышцы, которая наиболее близко прилежит к сумке сустава или очагу поражения. В позвоночнике отмечается напряжение мышц в пораженном отделе и ограничение подвижности в нем.
При своевременно начатом лечении малой формы процесса воспалительные явления быстро исчезают. Остаются дистрофические изменения в тканях, а на рентгенограмме — очаг в кости. Он не всегда подвергается обратному развитию. В некоторых случаях он лишь отграничивается плотным костным валом. В центре подобного очага может остаться секвестр и казеоз.
Малые формы у больных, ослабленных, нелеченых или поздно леченных, постепенно прогрессируют и переходят в выраженную форму, которая соответствует артритической фазе по П. Г. Корневу. Клинические симптомы усиливаются: контуры сустава сглаживаются, объем его увеличен вследствие выпота, утолщения сумки сустава.
В поверхностно расположенных суставах отмечается местное повышение температуры по сравнению со здоровой стороной.
При дальнейшем прогрессировании процесса опухоль сустава увеличивается, сумка, наполненная выпотом, растягивается- сдавливается мелкая сосудистая сеть, нервные корешки. Появляются первые жалобы на боль. Они носят иррадиирующий характер. Отмечаются жалобы на боли в коленном суставе при заболевании тазобедренного- в кисти и пальцах при поражении плечевого сустава- боли в руках при поражении шейного отдела позвоночника- боли в животе при локализации туберкулезного процесса в среднем и нижнем грудном отделе- кряхтящее дыхание, коклюшеподобный кашель при поражении верхнегрудного отдела и т. д. Ограничиваются движения в суставе и позвоночнике. Конечность устанавливается в патологическом положении, вначале носящем характер защитной «болевой» контрактуры, препятствующей подвижности пораженного органа. По мере увеличения напряжения сумки увеличивается и контрактура- подвижность в суставе ограничивается. Нарастает местная болезненность. Этот наиболее острый период заболевания сопровождается неспокойным сном (у детей — ночными вскрикиваниями вследствие исчезновения во время сна рефлекторной контрактуры), потерей аппетита, повышением температуры тела до 38—38,5°. В это время в результате резкого напряжения сумки происходит ее прорыв и переход процесса на мягкие ткани. Острый период течения процесса заканчивается, несмотря на дальнейшее его прогрессирование, на образование туберкулезного абсцесса и нередко свищей, всегда отягощающих и осложняющих заболевание.
Все перечисленные симптомы наблюдаются и при туберкулезном спондилите. Контрактура при туберкулезном спондилите выражается нарушением статики: кривошеей, боковым искривлением туловища- при рефлекторной контрактуре пояснично-подвздошной мышцы или при туберкулезном абсцессе, спустившемся по влагалищу этой мышцы — хромотой. Но туберкулезный спондилит, осложненный туберкулезными абсцессами, спастическими параличами, протекает особенно длительно и тяжело.
В небольшом проценте случаев туберкулезный процесс может развиться остро, что происходит при внезапном прорыве содержимого костного очага в полость сустава. Всасывание токсического материала из полости сустава симулирует картину острой инфекции, которая может быть ошибочно принята за инфекционный остеомиелит.
Все симптомы выраженной формы костно-суставного туберкулеза относятся к моменту прогрессирования туберкулезного процесса, к его активной стадии, в которой происходят обширные разрушения в области поражения и дистрофические изменения во всех тканях и органах.
Длительность активной стадии во многом зависит от своевременно начатого лечения. В стадию потери активности процесс переходит медленно и постепенно. Улучшаются или нормализуются все показатели общего состояния больного, исчезают боли, опухоль сустава, распрямляется контрактура- увеличивается амплитуда движений в пораженном органе, но при разрушительном процессе в суставе она никогда не восстанавливается до нормы вследствие нарушения нормальных соотношений суставных поверхностей, рубцовых спаек, рубцового перерождения суставной сумки, приводящих к артрогенным контрактурам.
К моменту потери активности костного процесса туберкулезные абсцессы или рассасываются, или уплотняются, обызвествляются. Без изменения остаются деформации в результате разрушения костей, дистрофические процессы подкожной клетчатки (симптом Александрова), атрофия мышц.
Клинические симптомы в стадии потери активности бедны, морфологически же в этой стадии преобладающей является репарация: отграничение очага поражения и некоторые восстановительные процессы в нем. Вместе с тем, если в этот период прервать лечение, преждевременно нагрузить пораженный орган, создаются условия, которые нарушают репаративные процессы и могут перевести доброкачественный процесс в злокачественную его форму.
В стадии затихания полностью исчезают воспалительные изменения, ригидность мышц. Отсутствуют активные изменения в доступных исследованию других органах. Остаются лишь те остаточные деформации, которые образуются в активной стадии выраженной формы процесса, с большими разрушениями костной ткани и дистрофии. Стадия затихания ведет за собой изменение режима больного, прекращение лечебных мероприятий, нагрузку пораженного органа. Поэтому, помимо всесторонних исследований больного, необходима и проверка временем, в течение которой будет выявляться усиление репаративных явлений, уменьшение дистрофии,
ИСХОДЫ И ПРЕДСКАЗАНИЯ ПРИ КОСТНО-СУСТАВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ.
После стадии затихания костно-суставного туберкулеза трудоспособность больного зависит от последовательного состояния процесса (постартритическая или постспондилитическая фаза по П. Г. Корневу), которое тесно связано с формами заболевания, При выраженных формах последовательное состояние проявляется образовавшимися в результате разрушения костной ткани и ее приспособительной компенсаторной реакции артрозами (или спондилозами). В дальнейшем в результате этих артрозов возникают тяжелые болевые ощущения, ограничивается подвижность сустава или позвоночника, развиваются контрактуры, вначале скоропреходящие, но постепенно повторяющиеся все чаще, резко нарушающие трудоспособность больного.
При малых формах костнотуберкулезного процесса при ограниченном и поверхностном разрушении суставных концов у больных, переболевших в детстве, нарушается дальнейший нормальный рост пораженной конечности под влиянием раздражения ростковой зоны туберкулезными токсинами с образованием деформации сустава или неравномерной или чрезмерной его нагрузке. При начальных формах костнотуберкулезных поражений, несмотря на полное восстановление костного очага у больных, переболевших в детстве, могут также остаться глубокие изменения в ростковой зоне, нарушающие правильное развитие суставных поверхностей.
Только раннее выявление заболевания и быстрая ликвидация первичного остита могут предотвратить это тяжелое для трудоспособности больного последствие.
С момента применения антибиотиков и химиопрепаратов сократились сроки активной стадии процесса, наблюдается восстановление нормальной костной ткани в очаге поражения, реже стали развиваться осложнения, особенно при начальных и малых формах. Появились более широкие возможности применения хирургического метода лечения с целью полной ликвидации остаточных изменений в пораженном органе. В подобных случаях после проверки достигнутых результатов в течение 1—2 лет при начальных и малых формах процесса и 3—4 лет при выраженных формах, если в течение всего срока наблюдения отсутствует активный процесс во всех других доступных исследованию органах, отсутствует казеоз или секвестр в очаге поражении или в мягких тканях при полном восстановлении костного очага, больного можно считать излеченным.
