Врачебно-трудовая экспертиза при туберкулезе - справочник врача-фтизиатра
Временная нетрудоспособность. По существующему положению рабочие и служащие, временно утратившие трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, направляются во ВТЭК для освидетельствования и установления инвалидности не позднее 10 месяцев со дня наступления нетрудоспособности. Однако если по заключению ВТЭК нет оснований считать направленного больного инвалидом, но он продолжает быть временно нетрудоспособным, больничный лист может быть ему продлен на общих основаниях.
Весьма важно, что за рабочими и служащими, временно утратившими трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, сохраняется место работы или занимаемая должность сроком до 12 месяцев. Сохранение места работы является важнейшей предпосылкой для организации длительного лечения и профилактики инвалидности больных туберкулезом.
Эти решения имеют значение и для больных туберкулезом колхозников. Колхозам рекомендуется сохранять за членами колхозов, временно утратившими трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, их среднего месячного заработка в общественном хозяйстве за последние 12 месяцев на время освобождения их от работы, но не более 10 месяцев.
Длительное признание больного туберкулезом временно нетрудоспособным оправдано только в тех случаях, когда заболевание отличается благоприятным клиническим и трудовым прогнозом и если можно рассчитывать, что в результате длительного лечения удастся восстановить трудоспособность больного (полностью или в ограниченной степени). Однако при тех формах туберкулеза, которые отличаются неблагоприятным прогнозом, где нет шансов на восстановление (даже частичное) трудоспособности, не следует держать больного на больничном листе по временной нетрудоспособности.
Трудоспособность при различных клинических формах туберкулеза легких
Первичные формы. При обнаружении свежей формы первичного туберкулеза (первичный комплекс, бронхоаденит), если имеются явления интоксикации или видимого прогрессирования, больной признается временно нетрудоспособным для длительного комплексного лечения. Хронически текущие формы первичного туберкулеза обычно сопровождаются длительной упорной интоксикацией, иногда плохо поддаются лечению и могут ограничивать трудоспособность больного. Заглохшие формы (очаги Гона, обызвествленные бронхиальные лимфоузлы) совершенно не нарушают трудоспособности их носителей.
Очаговые формы. Трудоспособность больных очаговым туберкулезом зависит от фазы процесса. В фазе инфильтрации они признаются временно нетрудоспособными. После затихания вспышки больные приобретают полную трудоспособность и обычно возвращаются к своей работе.
Инфильтративная вспышка, сопровождающаяся распадом, требует более длительного комплексного лечения. Вначале больные признаются временно нетрудоспособными, в дальнейшем экспертное решение находится в зависимости от эффективности лечения. Они могут оказаться полностью трудоспособными, если каверна закрывается и процесс вступает в фазу рассасывания и уплотнения. При длительной неустойчивости компенсации или появлении стойких функциональных нарушений приходится признавать их ограниченно трудоспособными (инвалидами 111 группы).
Инфильтративные формы. Трудовой прогноз у больных инфильтративными формами туберкулеза легких находится в зависимости от характера инфильтрата, фазы и компенсации процесса и эффективности лечения. При свежем инфильтративном процессе больного следует признавать временно нетрудоспособным в связи с необходимостью длительного стационарного лечения с применением комплексной терапии. Если в результате успешного лечения процесс переходит в фазу рассасывания или уплотнения или же имеется эффективный лечебный пневмоторакс, то в зависимости от условий и характера работы больной становится полностью или ограниченно трудоспособным.
Диссеминированные формы. В острой или по дострой фазе диссеминированного туберкулеза больной признается временно нетрудоспособным в связи с необходимостью длительного лечения в стационарной обстановке. Комплексная терапия приводит в большинстве случаев раньше или позже к рассасыванию или уплотнению свежих очагов, исчезновению интоксикации и восстановлению трудоспособности (полному или частичному).
В более редких случаях заболевание, несмотря на длительное лечение (10—12 месяцев), прогрессирует, трудовой прогноз становится сомнительным, и ВТЭК признает больного стойко нетрудоспособным (инвалидом II группы)
Иногда процесс переходит в хроническую форму. Клинический и трудовой прогноз у больных хроническим диссеминированным туберкулезом зависит от большого числа факторов: 1) распространенности процесса (тотальные диссеминации отличаются менее благоприятным прогнозом, чем ограниченные)- 2) калибра очагов (крупные очаги имеют большую склонность к перифокальному воспалению, развитию инфильтратов и распаду по сравнению с мелкими очагами)- 3) склонности к обострениям и их частоты- 4) наличия цирроза и его размеров- 5) развития эмфиземы- 6) патофизиологических симптомов со стороны обмена и нервной системы- 7) появления внелегочных метастазов: 8) эффективности лечения- 9) условий труда и быта.
В периоде обострения хронического процесса больные признаются временно нетрудоспособными. При частых обострениях, если они отличаются большой продолжительностью либо сопровождаются распадом и дальнейшим обсеменением, трудовой прогноз омрачается, и больные признаются инвалидами 2 группы. Иногда нет резко выраженной вспышки, но наблюдается неустойчивость компенсации (утомляемость, похудание, раздражительность, бессонница), которая может вызвать снижение трудоспособности: таким больным противопоказано значительное нервно-психическое напряжение, инсоляция, работа на холоде, в некоторых случаях показан сокращенный рабочий день. Эти больные в зависимости от условий труда могут признаваться ограниченно трудоспособными.
Среди больных диссеминированным туберкулезом в фазе распада можно, с экспертной точки зрения, выделить три группы:
- больные со свежими формами (фаза инфильтрации и распада), которые признаются временно нетрудоспособными на продолжительные сроки в связи с необходимостью длительного санаторного лечения- 2) больные с относительно свежими процессами, которые вследствие различных причин (прогрессирующее течение, неэффективность лечения, внелегочные локализации, сопутствующие заболевания) отличаются сомнительным или неблагоприятным трудовым прогнозом- через 3—4 месяца пребывания на бол. листе их следует признавать стойко нетрудоспособными- 3) больные, у которых очаги распада уже имеют известную давность (1—1 1/2 года) и процесс приобретает клиническое сходство с фиброзно-кавернозным туберкулезом. При этом типе течения экспертные решения, как и при фиброзно-кавернозном туберкулезе, могут быть различными в зависимости от распространенности процесса, функциональных нарушении и профессиональных факторов.
Если диссеминированный процесс перешел в фазу длительного затихания (фаза уплотнения) и не сопровождается явлениями интоксикации и выраженными функциональными нарушениями, больных следует признавать трудоспособными в рекомендуемых профессиях и при показанных условиях труда. Если же такой больной работает в противопоказанной профессии или гигиенически неблагоприятных условиях труда, то создается необходимость значительных изменений характера, условий и объема его производственной деятельности, в связи с чем ею иногда следует признавать ограниченно трудоспособным.
Ограничение трудоспособности больных хроническим диссеминированным туберкулезом может быть также обусловлено вторичными заболеваниями (эмфизема, пневмосклероз с бронхитами и бронхоэктазиями, легочное сердце).
Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких отличается необычайным разнообразием симптоматологии, течения и прогноза. С точки зрения врачебно-трудовой экспертизы целесообразно выделить несколько часто встречающихся типов этой формы туберкулеза.
К первому типу следует отнести наиболее тяжело больных, у которых обширное анатомическое пораженце сочетается с глубокими функциональными нарушениями, а прогноз неблагоприятен. В качестве примера могут служить больные с множественными или гигантскими полостями, с длительной декомпенсацией процесса и явлениями тяжелой интоксикации, с резко выраженной степенью дыхательной недостаточности. Неблагоприятный прогноз в этих случаях часто обусловлен невозможностью применения эффективных методов лечения, например, вследствие наличия лекарственной устойчивости или противопоказаний к хирургическому вмешательству. Эти больные совершенно нетрудоспособны и обычно нуждаются в постороннем уходе (инвалиды I или 11 группы).
Ко второму типу относятся больные хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых имеются частые и длительные обострения или значительные функциональные нарушения. В этих случаях больной, не будучи в состоянии выполнять систематическую профессиональную работу, справляется в периоды, свободные от обострений, с бытовой нагрузкой. К этому же типу можно отнести больных, которые нуждаются и длительном лечении, например, в связи с необходимостью большого хирургического вмешательства. Они не нуждаются в постороннем уходе, но являются нетрудоспособными (инвалиды II группы).
К третьему типу принадлежат больные, у которых, несмотря на деструктивный характер процесса, не отмечается частых или длительных вспышек, но имеется неустойчивость компенсации или выраженная дыхательная недостаточность (появление одышки даже при небольшом физическом напряжении). Быстрая утомляемость и необходимость частых перерывов в работе лишают их возможности систематически трудиться в обычных условиях производства. Их нередко удается приобщить только к работе в специально созданных условиях (на дому или в специальном цехе для больных туберкулезом). Они признаются инвалидами И группы с соответствующей трудовой рекомендацией («может работать в специально созданных условиях»).
Лишь в отдельных случаях они могут быть трудоустроены на производстве в особенно благоприятных и облегченных условиях, а работники интеллектуального труда при ряде ограничений (например, с сокращенным рабочим днем) могут продолжать работу в своей профессии- эти больные ограниченно трудоспособны (инвалиды III группы).
К четвертому типу можно отнести больных с более доброкачественными разновидностями фиброзно-кавернозного туберкулеза, с ограниченным распространением процесса, без резко выраженных функциональных нарушений, без склонности к обострениям, без постоянного бацилловыделения. Их, однако, необходимо переводить из профессий, противопоказанных больным туберкулезом, и если при таком переводе отмечается снижение объема производственной деятельности, они признаются инвалидами III группы. В других случаях эти больные успешно справляются с работой, при наличии благоприятных условий труда они являются полностью трудоспособными.
Пятый тип — это больные с процессами, при которых характерные для легочной полости клинические явления отсутствуют, туберкулезные микобактерии не обнаруживаются, а наличие каверны устанавливается лишь рентгенологически, а иногда лишь при помощи томографического метода. Эти полости находятся в процессе заживления — «санированные каверны». Носители такой полости, как правило, практически здоровы и трудоспособны, но в отдельных случаях их приходится переводить с противопоказанной профессии со снижением объема работы или квалификации и признавать инвалидами III группы.
Цирротический туберкулез. При ограниченных циррозах, если они не осложняются явлениями легочно-сердечной недостаточности, больные в течение многих лет сохраняют свою трудоспособность, что особенно часто наблюдается у лиц интеллектуального труда. При распространенных циррозах больные страдают от дыхательной недостаточности, наиболее характерным симптомом является выраженная одышка- как правило, они не в силах справляться с теми видами труда, при которых необходимы физические усилия. В связи с этим их обычно приходится переводить на более легкую работу и признавать инвалидами III группы. В далеко зашедших случаях эти больные вследствие тяжелых функциональных нарушений становятся инвалидами II и даже I группы.
Туберкулом а. При закрытой туберкуломе, т. е. при относительно крупном инкапсулированном казеозном легочном очаге, который не имеет сообщения с бронхом и не сопровождается клиническими симптомами, больной является, как правило, трудоспособным. Но если наблюдаются явления неустойчивой компенсации, а больной работает во вредной профессии, то иногда возникает необходимость перевода его на другую работу, что может повлечь за собой его признание инвалидом III группы. Иногда туберкулома сопровождается выраженной интоксикацией, и больного признают временно нетрудоспособным для проведения курса лечения- если интоксикация нерезко выражена и имеет затяжной характер, то больной ограниченно трудоспособен.
В тех случаях, когда произошел распад туберкуломы, то при определении трудоспособности следует руководствоваться теми же принципами и той же экспертной тактикой, как и при фибрознокавернозном туберкулезе.
Плевриты. При появлении сухого плеврита, сопровождающегося повышением температуры и болями в груди, больной признается временно нетрудоспособным на относительно короткий срок — до исчезновения острых явлений. Если обострения сухого плеврита часто повторяются, то может возникнуть вопрос о переводе на другую работу (эти больные не должны работать в сырых или холодных помещениях). Работников сельского хозяйства, страдающих рецидивирующим плевритом, следует переводить с работы в полевой бригаде, где приходится работать иногда при резком ветре и в сырую погоду. У некоторых больных боли носят длительный характер и могут усиливаться при некоторых работах (например, у маляров)- при необходимости перевода на другую работу может возникнуть необходимость их перевода на III группу инвалидности.
Больной экссудативным плевритом должен быть освобожден от всякой работы до полного рассасывания экссудата и исчезновения других явлений активности процесса (боли, ускорение РОЭ, повышение температуры). Период временной нетрудоспособности при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии обычно составляет 2-4 месяца, но в отдельных случаях значительно дольше.
Больного гнойным плевритом туберкулезной этиологии до выяснения результатов лечения следует считать временно нетрудоспособным (обычно в течение 3—6 месяцев). В случае неэффективности антибактериальной терапии возникает вопрос о хирургическом вмешательстве (торакопластика, плеврэктомия). Если же хирургическое лечение почему-либо невозможно (например, вследствие противопоказаний), а также если имеются осложнения (свищи, амилоидоз внутренних органов), больного следует признавать стойко нетрудоспособным (инвалид II группы).
Трудоспособность после активных методов лечения больных туберкулезом легких
Лечебный пневмоторакс. При правильной методике лечения искусственный пневмоторакс способствует прочному восстановлению трудоспособности больного и быстрому возвращению его к активной деятельности.
Непосредственно после наложения пневмоторакса необходим перерыв в работе по следующим причинам: 1) начальный период лечения (до образования эффективного газового пузыря) протекает в условиях стационара- 2) при пневмотораксе создаются новые условия дыхания и кровообращения и для адаптации организма к ним требуется срок, в течение которого больной признается временно нетрудоспособным. Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от ряда факторов (клинической формы, степени эффективности вмешательства, появления осложнений, например пневмоплеврита, проведения корригирующей операции, возраста и профессии больного, его бытовых условий) и обычно составляет около 4 месяцев. Но при осложненном течении этот срок доходит до 5—6 месяцев. Если и после 6 месяцев не происходит восстановления трудоспособности, то пневмоторакс признается неэффективным, и возникает вопрос о хирургическом вмешательстве.
При эффективном пневмотораксе больные, как правило, возвращаются к работе в своей профессии. Но иногда их прежняя работа становится для них непосильной или противопоказанной- больного в этих случаях переводят на другую работу, и если этот перевод связан со значительным ограничением объема производственной деятельности, его признают инвалидом III группы.
Экстраплевральный пневмоторакс. Принципы определения трудоспособности больных, подвергающихся операции экстра плеврального пневмоторакса, аналогичны таковым при интраплевральном. Но поскольку наложение экстра плеврального пневмоторакса является хирургическим вмешательством, срок временной нетрудоспособности более длителен и часто составляет 4—6 месяцев. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от эффективности операции, появления осложнений, развития функциональных нарушений и профессии больного.
Экстраплевральная торакопластика. После эффективной торакопластики больного следует считать временно нетрудоспособным в течение 10—12 месяцев. Темпы восстановления трудоспособности зависят от размеров операции (число резецированных ребер), степени деформации грудной клетки п в дальнейшем от развития функциональных нарушении дыхания и кровообращения и профессия больного. Лица, занимающиеся умственным или легким физическим трудом, обычно возвращаются к своей профессии и приобретают полную трудоспособность. Но лица, занимающиеся физическим трудом, не в силах выполнять работу, связанную со значительным напряжением, и в этих случаях они иногда признаются инвалидами III группы (при необходимости перевода на работу со снижением квалификации или объема трудовой деятельности). При неэффективности операции, например при сочетании остаточных явлений интоксикации и дыхательной недостаточности II степени, больные обычно признаются инвалидами I группы.
Согласно инструкции по определению групп инвалидности, больные, у которых полностью удалено 5 ребер, при наличии явлений дыхательной недостаточности признаются инвалидами III группы без указания срока переосвидетельствования.
Резекции легких. Больного, перенесшего операцию резекции целого легкого, доли или сегмента, следует вначале признавать временно нетрудоспособным в течение 4—6 месяцев- в течение этого срока выясняется клинический и трудовой прогноз оперированного. В дальнейшем, при установлении трудоспособности, следует учитывать размер операции, возраст больного, его профессию и клиническую форму процесса, по поводу которой он подвергся операции.
Так, например, если больному в молодом возрасте была произведена сегментарная резекция по поводу туберкуломы и операция прошла гладко, то после периода временной нетрудоспособности (4—6—8 месяцев) оперированные обычно возвращаются к своей прежней профессии, если она не относится к числу противопоказанных- в таких случаях нет оснований к переводу больных на инвалидность.
В связи с противопоказанными условиями труда перенесшие сегментарную резекцию после окончания периода временной нетрудоспособности признаются инвалидами III группы, а при наличии затяжных послеоперационных осложнений (например, бронхопульмональных свищей, эмпиемы), препятствующих работе в обычных производственных условиях, — инвалидами II группы- многие из последних через год приобретают полную трудоспособность.
После эффективной лобэктомии больные сначала признаются временно нетрудоспособными- после окончания послеоперационного периода часто приходится определять им инвалидность III группы, рекомендуя сокращенный рабочий день. В связи с медленным развитием компенсаторных механизмов или с послеоперационными осложнениями им иногда приходится устанавливать II группу инвалидности. При очередном переосвидетельствовании (через год) они уже обычно являются трудоспособными, если нет выраженных явлений дыхательной недостаточности или противопоказанных условий труда.
Больные, перенесшие удаление целой доли или двустороннюю резекцию, являются нетрудоспособными, а иногда нуждаются в постороннем уходе, т. е. признаются инвалидами II или I группы. В дальнейшем вопрос о возможности возвращения к труду решается в зависимости от профессии и степени дыхательной недостаточности. Через несколько лет после пульмонэктомии многие больные приступают к работе, но в связи с функциональными нарушениями они обычно нуждаются в значительных ограничениях и признаются инвалидами III группы. Лицам, перенесшим удаление целого легкого.
III группа устанавливается согласно инструкции по определению групп инвалидности, без указании срока переосвидетельствования.
ИНВАЛИДНОСТЬ ВСЛЕДСТВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Установление связи заболевания с профессиональными факторами имеет практическое значение при определении как временной, так и стойкой нетрудоспособности, так как при этом пострадавший получает более высокую или оплату больничного листа, или пенсию.
При туберкулезе заболевание считается профессиональным в следующих случаях: I) при сочетании пылевого заболевания легких с легочным туберкулезом (кониотуберкулез, силикотуберкулез);
- у медицинского персонала противотуберкулезных учреждений, систематически соприкасающегося с заразными больными- 3) у ветеринарного персонала, систематически соприкасающегося с заразными, пораженными туберкулезом животными.
При комбинации антракоза или силикоза с активным туберкулезом легких больного, как правило, признают инвалидом III группы и переводят на другую, не противопоказанную работу, что обычно влечет за собой снижение квалификации и заработка. Больному силико-туберкулезом противопоказаны работы, связанные с воздействием пыли, промышленных ядов, неблагоприятными метеорологическими условиями, значительным физическим или нервно-психическим напряжением.
Для признания туберкулеза у медицинского работника профессиональным заболеванием необходимы две основные предпосылки: 1) систематический характер контакта с больными открытой формой туберкулеза (например, при работе в противотуберкулезных учреждениях)- 2) отсутствие заболевания туберкулезом у медицинского работника до его поступления на работу в противотуберкулезное учреждение.
Инвалидность вследствие трудового увечья. Начало заболевания или обострения процесса при туберкулезе легких может быть связано с производственной травмой, например с ушибом грудной клетки или другим несчастным случаем на производстве, если туберкулезный процесс выявляется вскоре после травмы. Больной, признанный инвалидом в связи с трудовым увечьем, получает повышенную пенсию.
Трудоспособность при различных проявлениях внелегочного туберкулеза
ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИ БРЮШНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ (МЕЗАДЕНИТ). Во время начального острого периода мезаденита и при дальнейших обострениях, сопровождающихся выраженными явлениями интоксикации, больной признается временно нетрудоспособным для проведения курса специфического лечения. После рассасывания воспалительной инфильтрации и полного затихания процесса в брюшине, обратного развития изменений в лимфатических узлах самочувствие больного улучшается, явления интоксикации уменьшаются или исчезают, боли проходят, трудоспособность больного постепенно восстанавливается. Однако и в это время ему противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением или длительным стоянием, не рекомендуются также работы в неблагоприятных метеорологических условиях (сырость, холод, горячий цех). Так как у этих больных часто наблюдаются вторичные явления со стороны желудочно-кишечного канала, желательны такие условия труда, при которых возможно организовать регулярное питание.
Если в профессии больного нет противопоказанных факторов, если он, например, работает в одной из профессий умственного или легкого физического труда, он в это время может быть вполне трудоспособным. Но если больного приходится перевести с противопоказанной профессии на другую работу и при этом имеет место снижение квалификации или объема производственной деятельности, его признают инвалидом III группы.
У некоторых больных, при отсутствии явлений острой вспышки, наблюдаются симптомы хронической нерезко выраженной интоксикации (субфебрильная температура, похудание, быстрая утомляемость, слабость). Эти больные могут выполнять работу небольшого объема без значительного нервно-психического или физического напряжения, желательно с сокращенным рабочим днем, в большинстве случаев их приходится признавать ограниченно трудоспособными.
Значительно реже встречаются случаи, когда заболевание оказывается весьма упорным и не поддается длительному комплексному лечению, вследствие чего больные могут стать стойко нетрудоспособными (инвалидами 2 группы).
КОСТНО-СУСТАВНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗ.
Определение трудоспособности больных костно-суставным туберкулезом зависит от фазы этого заболевания. Различают три фазы — преартритическую, артритическую и постартритическую. В течение преартритической и артритической фаз больной нетрудоспособен в условиях производства, а иногда нуждается в постороннем уходе и признается инвалидом 2 или I группы. Трудоспособность больного в постартритической фазе зависит от локализации процесса, наличия остаточных явлений (болей, понижения тонуса мышц, ограничения движений, деформации), функциональных нарушений и степени их компенсации, общего состояния. Боли, наблюдающиеся в активной стадии заболевания, часто сопровождаются мышечными контрактурами, в этих случаях всякий профессиональный труд противопоказан.
Иначе должны расцениваться боли, возникающие после затихания процесса вследствие чрезмерной нагрузки на сустав, если в нем произошло разрушение суставных поверхностей или отмечается их неправильное соотношение. Даже по прошествии длительного срока после исчезновения активности процесса могут появляться боли вследствие развития вторичных деформирующих артрозов, например в результате компенсаторного искривления позвоночника. Поздние боли в пояснице иногда появляются при поражении грудного отдела позвоночника или при неправильных положениях или укорочениях нижних конечностей. Подобные боли не всегда являются противопоказанием к производственному труду- решающую роль может сыграть рациональное трудоустройство, в особенности соответствующее положение тела во время работы.
Возникающие в активном периоде заболевания натечные абсцессы являются безусловным противопоказанием к производственному труду- в ходе излечения абсцесса может произойти его обызвествление, а наличие петрифицированных казеозных масс чревато возможностью новых обострений и требует осторожного подхода при определении трудоспособности. Серьезным осложняющим моментом могут быть свищи, которые во всех случаях требуют энергичного лечения- их развитие может препятствовать работе, а иногда требует постороннего ухода. Оперативное удаление натечников любой локализации может повысить трудоспособность этих больных.
Существенным симптомом является деформация, которая представляет собой следствие несвоевременного или неправильного лечения. Она чаще развивается у лиц, заболевших в детском возрасте, вследствие нарушения роста костной ткани. Иногда при этом наблюдаются вторичные изменения в соседних органах. При туберкулезе грудного отдела позвоночника иногда образуется большой кифоз, который вызывает развитие компенсаторных лордозов, вследствие чего образуется деформация грудной клетки и смещение внутренних органов. Значительные деформации обычно сопровождаются функциональными нарушениями и снижением трудоспособности.
Для вынесения трудовых рекомендаций ВТЭК этим больным особенно важное значение имеет положение тела- противопоказаниями является длительное нахождение в вынужденной позе, а также поднимание и переноска тяжестей. Заслуживает внимания установление причины инвалидности у этих больных. Нередко они связывают возникновение своего заболевания с какой-либо травмой, в том числе и с производственной, и претендуют иногда на признание заболевания последствием трудового увечья. В действительности же травма обычно играет роль лишь провоцирующего момента. Но если производственная травма действительно повлияла на активизацию латентного костного очага и привела к снижению или потере трудоспособности, то следует признать связь заболевания с производственной травмой.
Иногда больные костно-суставным туберкулезом, начало которого относится к детскому возрасту, признаются инвалидами после достижения совершеннолетия. В этих случаях причиной инвалидности определяется заболевание с детства.
Туберкулезный спондилит. Первое место среди других локализаций костно-суставного туберкулеза как по частоте, так и по тяжести течения и влиянию на трудоспособность занимает спондилит. В активной фазе эти больные совершенно нетрудоспособны и обычно нуждаются в постороннем уходе и надзоре- они признаются поэтому инвалидами I группы даже при их нахождении в лечебном учреждении.
Трудоспособность больных туберкулезным спондилитом зависит от локализации поражения. Заболевание первых двух шейных позвонков дает иногда тяжелую клиническую картину с парезом верхних и нижних конечностей. При затихании такого процесса, сопровождавшегося значительной деструкцией, наблюдается укорочение шейного отдела позвоночника со смещением головы кпереди, нарушением движений (сгибания и вращения головы), что ведет к значительному снижению трудоспособности. Поражение нижних позвонков шейного отдела более редко вызывает деформацию, но при обширном процессе или образовании свищей оно часто приводит к укорочению шеи и развитию кифоза со смещением головы кпереди. В стадии затихания ограничение функции позвоночника бывает незначительным и мало нарушает трудоспособность больного, который может работать как в положении стоя, так и в положении сидя, при отсутствии сотрясения тела и необходимости частого вращения головы.
Заболевание грудного отдела позвоночника часто осложняется пахименингитом, что иногда приводит к стойкому спастическому параличу конечностей и значительному нарушению трудоспособности. В дальнейшем может развиться деформация, размер которой зависит от количества пораженных позвонков и степени их деструкции. Резко выраженная деформация позвоночника сопровождается нарушением функции органов грудной клетки, развитием шейного и поясничного лордоза и напряжением длинных мышц спины. Больные жалуются на утомляемость и боли в пояснице- в положении сидя напряжение мышц уменьшается и больные могут работать, но при длительном сидении давление стесненных лордозом органов брюшной полости на диафрагму вызывает одышку. Им рекомендуются профессии, не требующие значительных мышечных усилий, работа в сидячем положении с возможностью изменения рабочей позы.
При поражениях нижнегрудного и грудо-поясничного отделов позвоночника (особенно при наличии значительной деформации) работа в длительно вынужденной позе противопоказана- положение тела должно меняться в процессе работы. При локализации процесса в поясничном отделе больные предпочитают работать стоя, но часто не в состоянии выполнять значительную физическую нагрузку.
Туберкулезный коксит. В преартритической фазе больного следует признать временно нетрудоспособным. Своевременное лечение (антибактериальные препараты, постельный режим, этапные гипсовые повязки) часто приводит к затиханию процесса и восстановлению трудоспособности, и обычно больного нет необходимости переводить на инвалидность- это особенно часто наблюдается при оперативном вмешательстве, которое сокращает сроки лечения. Но иногда течение процесса затягивается, больной нуждается в покое и постороннем уходе более продолжительное время, в связи с чем его признают инвалидом I или 2 группы.
При переходе коксита в артритическую фазу появляются боли, инфильтрация пораженного сустава, перемежающаяся хромота, нередко также общая интоксикация. В зависимости от характера процесса и применяемого лечения эта фаза длится 6—18 месяцев. После затихания обычно остаются внутрисуставные изменения с нарушением функции сустава и болями, которые постоянно или периодически лишают больных возможности свободно пользоваться конечностью. В артритической фазе больные, как правило, нетрудоспособны и нередко нуждаются в уходе.
Трудоспособность больных кокситом в постартритической фазе зависит от имеющихся анатомических изменений и функциональных нарушений. Иногда в тазобедренном суставе развиваются явления остартроза или другие признаки резко выраженной его деформации, которые вызывают необходимость хирургического вмешательства (резекция сустава или внесуставной артродез)_. При этом образуется анкилоз, который иногда затрудняет передвижение больного и может вызвать стойкое ограничение трудоспособности. При наличии резко выраженной контрактуры или анкилоза тазобедренного сустава больные признаются независимо от выполняемой работы инвалидами III группы.
Туберкулезный гонит. При гоните вначале отмечаются нерезко выраженные боли и непостоянная хромота. Больному назначается антибактериальная терапия, а с целью разгрузки пораженной конечности он признается временно нетрудоспособным.
Для артрической фазы характерны боли и припухлость сустава, затрудняющие передвижение больного, обычно наблюдается общая интоксикация, — все это вместе взятое дает основание для признания больного инвалидом I или II группы.
В результате лечения симптомы острого воспаления сустава постепенно исчезают и появляются клинико-рентгенологические признаки репарации костной ткани и затихания процесса, в связи с этим приходится решать вопрос о восстановлении трудоспособности больного При этом следует учитывать наличие остаточных явлений и вторичных нарушений функции (деформация, укорочение конечности, атрофия мышц и т. д.), которые могут привести к стойкому ограничению трудоспособности. Если больной приступает к работе после длительного перерыва, следует создать ему облегченные условия работы (например, вблизи местожительства или на дому) и в дальнейшем после стойкого развития компенсаторных механизмов перейти к труду в обычных условиях производства.
Если в результате резекции пораженного туберкулезом колейного сустава образуется значительное укорочение (например, свыше 7 см), которое не удается полностью корригировать при помощи ортопедической обуви, больной признается на основании анатомического дефекта инвалидом III группы.
Туберкулез верхних конечностей. При туберкулезе плечевого, локтевого или лучезапястного сустава в активной фазе больные, как правило, нетрудоспособны. Но в отдельных случаях при особенно благоприятном течении, отсутствии интоксикации, хорошем общем состоянии больной приспособляется к работе одной рукой, и ВТЭК признает его ограниченно трудоспособным (инвалидом III группы). После затихания процесса вопрос о трудоспособности решается на основании наличия и характера функциональных нарушений, мышечной силы конечности, ее положения (функционально выгодного или порочного). Но даже при хорошем сохранении подвижности сустава тяжелая физическая работа, в особенности подъем и переноска тяжестей, противопоказана.
ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ МЕНИНГИТ. Заболевшие туберкулезным менингитом должны, как правило, признаваться временно нетрудоспособными в течение всего периода пребывания в стационаре. В течение первого года после выписки из стационара больные в большинстве случаев признаются инвалидами II группы в связи с необходимостью соблюдения строгого режима и неясностью клинического прогноза. При особенно тяжелом или хроническом течении менингита с резко выраженными нарушениями нервной системы или при прогрессирующем процессе в легких или других органах больным определяется 1 группа инвалидности. В последующие годы основными критериями при определении трудоспособности являются характер и степень выраженности функциональных нарушений и особенности профессии больного. В ближайшие годы после перенесенного менингита больным противопоказаны работы, требующие большого физического напряжения и повышенной выносливости, их следует направлять на работы меньшей интенсивности, в благоприятных метеорологических условиях. В связи с повышенной утомляемостью наличие у многих из этих больных сосудисто-вегетативных и вестибулярных нарушений им противопоказаны работы на конвейере, водительские профессии, штамповочные работы- при включении в трудовую деятельность больным, перенесшим туберкулезный менингит, рекомендуется работа с сокращенным рабочим днем (инвалидность 2 группы)
ТУБЕРКУЛЕЗ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ.
Туберкулез почек. При обнаружении активного туберкулеза одной или обеих почек больные должны в течение определенного времени (4—6—8 месяцев) признаваться временно нетрудоспособными. В течение этого срока проводится активная комплексная (в первую очередь антибактериальная) терапия, выясняются результаты лечения, устанавливается клинический и трудовой прогноз. Обычно указанный срок достаточен для достижения лечебного эффекта, и больные возвращаются к своему профессиональному труду, не становясь инвалидами, если даже они нуждаются во врачебном наблюдении и амбулаторном лечении.
При клинически затихшем или излеченном туберкулезе почек для определения трудоспособности особенное значение имеет оценка степени. оставшихся функциональных нарушений (наличие почечной недостаточности). С экспертной точки зрения рекомендуется различать три степени почечной недостаточности. Первая степень недостаточности определяется нарушением проницаемости клубочковой мембраны (появление в моче белка, эритроцитов или цилиндров)- способность почки к разведению и концентрации мочи существенно не нарушена, остаточный азот крови соответствует норме- иногда наблюдается небольшое повышение артериального давления. Вторая степень почечной недостаточности характеризуется наряду с изменением проницаемости клубочковой мембраны снижением способности почек к разведению и концентрация мочи- максимальный удельный вес обычно ниже 1020- артериальное давление нередко повышено- часто определяется отечность соска зрительного нерва, сужение и извитость артерий сетчатки- иногда наблюдаются стойкие, нерезко выраженные отеки. При третьей степени недостаточности почка почти полностью теряет способность к концентрации и разведению мочи, при пробе на сухоядение максимальный удельный вес мочи не превышает 1013- имеется повышение остаточного азота в крови- артериальное давление значительно повышено, определяются изменения глазного дна по типу ангиоспастического ретинита.
При затихшем или клинически излеченном туберкулезе почек, даже при отсутствии функциональных нарушений или при наличии почечной недостаточности первой степени, следует считать противопоказанной работу со значительным физическим напряжением, в неблагоприятных метеорологических условиях или при воздействии токсических веществ. Даже при благоприятном результате лечения этих больных им рекомендуется переход на другую работу с профессии литейщика, газосварщика, шахтера, грузчика и т. п. Если такой перевод на другую работу приводит к снижению квалификации или объема производственной деятельности, эти больные признаются инвалидами 3 группы.
Больным с почечной недостаточностью второй степени, кроме указанных неблагоприятных условий труда, противопоказан также труд даже с умеренным физическим напряжением, что обычно приводит к нетрудоспособности (инвалидности 2 группы). При почечной недостаточности третьей степени больные нетрудоспособны, а иногда нуждаются в постоянном постороннем уходе- их признают инвалидами 2, а иногда и I группы.
Если, несмотря на активное (антибактериальное) лечение в периоде временной нетрудоспособности, оно недостаточно эффективно, то при туберкулезе одной почки возникают показания к оперативному вмешательству (резекции или удалению почки). При определении II группы инвалидности больным, которым назначено хирургическое лечение, целесообразно устанавливать динамическое наблюдение ВТЭК через 6 месяцев с целью оценки эффективности лечения и возможного пересмотра в зависимости от результатов операции вопроса о трудоспособности.
До производства операции или в случае отказа больного от нее трудоспособность его определяется активностью процесса и прогрессированием деструктивных изменений в почке. При стационарном лечении процесса больные, не прерывая лечения в амбулаторных условиях, продолжают работать в течение многих лет, чаще в значительно облегченных условиях. Трудоспособность сохраняется полностью главным образом у лиц интеллектуального труда, поскольку у них отсутствуют указанные выше противопоказания- лица физического труда обычно нуждаются в существенных ограничениях, что часто приводит к признанию их инвалидами III группы.
При далеко зашедшем или прогрессирующем туберкулезе почки, особенно в случае недостаточной эффективности антибактериальной терапии или непереносимости антибактериальных препаратов, больные, как правило, нетрудоспособны (инвалиды II группы).
При поражении обеих почек, если антибактериальное лечение оказалось недостаточно эффективным, определение трудоспособности проводится с учетом активности процесса, его прогрессирования, наличия и размера деструкции- особенно важны характер функциональных нарушений и степень почечной недостаточности. Но даже при склонности к стационарному лечению больные двусторонним туберкулезом почек нуждаются в значительных ограничениях- им доступна работа лишь с незначительным физическим напряжением, в благоприятных метеорологических условиях, вне контакта с токсическими веществами, а при наличии выраженной почечной недостаточности даже лицам интеллектуального труда рекомендуется работа с сокращенным рабочим днем.
Определение трудоспособности больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу туберкулеза одной или обеих почек, проводится с учетом характера проведенной операции, состояния оставшейся части оперированной почки и другой почки, а также мочевого пузыря. После нефрэктомии оперированные должны рассматриваться как больные с условно активным туберкулезным процессом в течение 3 лет клинического благополучия после операции, так как нельзя исключить наличия невыявленных активных туберкулезных изменений в оставшейся единственной почке. После частичной резекции почки или кавернотомии срок условной активности удлиняется до 5 лет клинического благополучия после операции (отсутствие жалоб, нормализация мочи и почечной функции, отрицательные данные посева мочи на микобактерии туберкулеза). Указанные сроки условной активности процесса после операции должны учитываться экспертами в целях исключения из труда упомянутых выше противопоказанных производственных факторов. В тех случаях, когда эти ограничения приводят к снижению квалификации или объема производственной деятельности, такие лица должны признаваться ограниченно трудоспособными на время переобучения или впредь до рационального трудоустройства.
Большинство лиц с одной почкой, которым много лет назад была произведена нефрэктомия, являются практически здоровыми, у них имеется лишь викарная гипертрофия единственной почки. Трудоспособность их определяется в зависимости от ее функционального состояния и требований профессии.
Экспертиза трудоспособности больных, перенесших частичную резекцию почки или кавернотомию, проводится по тем же принципам, как и у больных после удаления почки.
Заболевание единственной почки у лиц, перенесших нефрэктомию, сопровождается, как правило, развитием почечной недостаточности- при определении их трудоспособности следует учитывать характер поражения единственной почки и степень почечной недостаточности. Больным с заболеванием единственной почки показана работа лишь с незначительным физическим напряжением, при отсутствии других противопоказанных условий труда, что обычно приводит к их признанию инвалидами III группы. Но при наличии прогрессирования процесса или выраженной почечной недостаточности всякий труд в производственных условиях им противопоказан, они признаются инвалидами II, а иногда и I группы.
Туберкулез мочевого пузыря. В экспертной практике наиболее часто встречаются три формы туберкулеза мочевого пузыря- 1) туберкулез мочевого пузыря, сопровождающий активный туберкулез почек- 2) остаточные явления туберкулеза мочевого пузыря после нефрэктомии, частичной резекции почек или кавернотомии- 3) микроцистие, развившийся в результате перенесенного туберкулеза мочевого пузыря (емкость мочевого пузыря менее 100 мл).
При туберкулезе мочевого пузыря, сочетающемся с активным туберкулезом почек, решающим для экспертного решения является характер течения туберкулеза почек- критерии определения трудоспособности в этих случаях совпадают с принципами определения трудоспособности при активном туберкулезе почек. При микроцистие, не сопровождающемся поражением почек, и при функциональной полноценности последних основным препятствием к выполнению профессионального труда может явиться необходимость отлучаться от работы в связи с учащенным мочеиспусканием. Эти больные не могут выполнять работу кондуктора, кассира, телефонистки и т. д. Микроцистисе с наличием пузырно-мочеточникового рефлюкса и вторичным гидронефрозом обычно сопровождается почечной недостаточностью и отличается неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом. В большинстве случаев этим больным всякий труд в производственных условиях противопоказан (инвалидность II группы).
Туберкулез мужских половых органов. Больные туберкулезом яичек и их придатков являются во время острой фазы заболевания временно нетрудоспособными. В дальнейшем они в большинстве случаев приступают к работе, продолжая лечение в амбулаторных условиях. Им противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, длительной ходьбой, неблагоприятными метеорологическими условиями. При наличии открытых свищей они считаются бацилловыделителями и по эпидемиологическим противопоказаниям должны переводиться с работ, предусмотренных инструкцией Министерства здравоохранения СССР от 1941 г. Если переход на другую работу приводит к снижению объема производственной деятельности, больные признаются инвалидами 3 группы. В отдельных случаях туберкулез мужских половых органов сочетается с тяжелыми формами туберкулеза всей мочеполовой системы- такие больные являются нетрудоспособными и нередко нуждаются в постоянном постороннем уходе (инвалиды 2 или 1 группы).
