Гематогенный диссеминированный туберкулез легких - справочник врача-фтизиатра

ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. К этим формам туберкулеза относятся более часто встречающиеся относительно доброкачественно протекающие подострые и хронические формы гематогенного туберкулеза.
Эти процессы встречаются у детей и взрослых и нередко связаны с обострением еще незаглохших остатков первичной туберкулезной инфекции, большей частью в железах корня легкого. Они характеризуются обсеменением бугорков вдоль мелких сосудов и бронхов и располагаются чаще всего симметрично, преимущественно в верхних отделах легких. Эти процессы имеют значительную склонность к развитию соединительной ткани и образованию перибронхитов. В ряде случаев наблюдаются повторные высыпания в легких, «волны посева» и метастазы в другие органы: лимфатические узлы, кости, суставы, серозные оболочки, кожу, почки, мозговые оболочки.
Реже наблюдаются поражения глаз, гортани. Туберкулез кишечника встречается при гематогенных формах реже, чем при хронических фиброзно-кавернозных процессах.
При неблагоприятных реакциях (гиперергия и отрицательная анергия) вокруг старых плотных очагов гематогенного характера могут возникнуть воспалительные изменения. Эти перифокальные инфильтративные вспышки дают при антибактериальном лечении благоприятное обратное развитие процесса. В других случаях происходит распад легочной ткани с образованием свежих так называемых «штампованных» каверн. Эти нередко множественные каверны характеризуются тонкой стенкой и расположены в мало измененной ткани легкого. Они отличаются склонностью к обратному развитию и излечению в противоположность кавернам при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе. Распад создает предпосылки для бронхогенного заноса и возникновения вторичных туберкулезных изменений в легких, что способствует переходу гематогенно-диссеминированного процесса через фазу инфильтративной вспышки в хронический фиброзно-кавернозный процесс.
Многогранность анатомических изменений при хронических гематогенных формах туберкулеза и особенности реактивности организма обусловливают и многообразие клинической картины этих процессов. Клинически они нередко начинаются как грипп, бронхит и сопровождаются ухудшением общего состояния, слабостью, утомляемостью, понижением трудоспособности, похуданием, повышенной раздражительностью, болями и т. д. Эти симптомы могут быть скоропроходящими. При перкуссии и аускультации обнаруживаются укорочение перкуторного звука, измененное дыхание и при покашливании влажные хрипы.
Вспышка гематогенного туберкулеза может протекать совершенно бессимптомно, и только рентгенологические исследования отчетливо указывают на диссеминированный туберкулезный процесс.
Для диагностики этих форм туберкулеза важно правильно оценивать реакцию со стороны серозных оболочек — сухие рецидивирующие плевриты, экссудативные плевриты должны заставить подумать о гематогенном туберкулезе. Нередко экссудативный плеврит является первым спутником лимфогематогенной диссеминации процесса еще задолго до появления легочных изменений. В других случаях плевриты возникают одновременно с высыпанием свежих очагов в легких.
Нередко в этиологии «ревматических» процессов кроется гематогенный туберкулезный процесс, при котором лечение антибиотиками может дать хороший эффект- В ряде случаев первое проявление гематогенного процесса может быть обнаружено в гортани, в ее наружных отделах. Иногда и парапроктит служит проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких.
При хронических формах диссеминированного туберкулеза характерно развитие фиброзных изменений, которые ведут к запустению альвеол и сосудов, что способствует образованию цирроза с вторичной эмфиземой. У таких больных имеются одышка, цианоз и явления легочно-сердечной недостаточности. У них чаще всего ставят диагноз хронического бронхита, эмфиземы, артериосклероза и миокардита, а туберкулезный характер процесса неожиданно распознают при рентгенологическом исследовании.
При перкуссии у этих больных можно обнаружить укорочение перкуторного тона в межлопаточных отделах легких, коробочный оттенок звука в верхних долях, указывающий на эмфизему (что особенно характерно для туберкулезного процесса у молодых людей), ограничение подвижности диафрагмы.
При аускультации в легких могут выслушиваться разлитые сухие хрипы и мелкопузырчатые хрипы в межлопаточном пространстве.
При исследовании мокроты больных с гематогенно-диссеминированными формами туберкулеза легких микобактерии туберкулеза обнаруживаются нередко только при многократных исследованиях или при культуральном исследовании мокроты.
В фазе инфильтративной вспышки тщательное исследование мокроты или посев ее позволяют найти микобактерии туберкулеза, что указывает на активацию процесса и распад легочной ткани. Биологические пробы при этих формах туберкулеза иногда дают выраженную кожную реакцию, нередко с экссудативным центром. При хронических гематогенных процессах вне фазы обострения туберкулиновые пробы у взрослых дают среднюю реакцию.
Более доброкачественное течение хронических гематогенных процессов наблюдается при ограниченном, чаще верхушечном, их расположении. Эти процессы могут годами не давать обострений и прогрессирования, и лишь при рентгенологическом исследовании обнаруживаются плотные очаговые изменения. Нередко такие очаги рассеяны в обоих легких в виде плотных очагов, вокруг которых, однако, иногда возникают инфильтративные вспышки, которые могут дать разный исход.
Таким образом, гематогенные формы туберкулеза различны по распространенности процесса, качеству изменений и своему течению. Больные с подострыми и хроническими диссеминированными формами туберкулеза легких нуждаются в длительном, систематическом антибактериальном лечении в стационарных и санаторных учреждениях с последующим долечиванием в амбулаторных условиях и тщательным наблюдением противотуберкулезного диспансера.