Операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе - справочник врача-фтизиатра
ОПЕРАЦИИ РАЗРУШЕНИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ СРАЩЕНИИ ПРИ ИСКУССТВЕННОМ ПНЕВМОТОРАКСЕ. Установлено, что клинический эффект искусственного пневмоторакса неизмеримо возрастает при отсутствии плевральных сращений, которые препятствуют спадению пораженного отдела легкого. Установлено также- что такие сращения выявляются после наложения пневмоторакса у 95% больных.
Плевральные спайки являются результатом перифокальной реакции вокруг очага специфического воспаления в легком или воспалительных изменений в самой плевре. Наличие плевральных сращений в процессе лечения искусственным пневмотораксом нередко является причиной развития пневмоплевритов, эмпием, вызывает разрывы легочной ткани, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения, может приводить к вспышкам и рецидивам процесса вскоре после прекращения лечения пневмотораксом. В связи с этим в настоящее время широкое распространение получили различные способы разрушения плевральных сращений.
Для получения длительного и стойкого эффекта от лечения искусственным пневмотораксом необходимо создать полноценное, анатомически эффективное спадение пораженного отдела легкого. Под анатомической эффективностью пневмоторакса понимается такое спадение пораженной доли легкого, когда она не связана с пристеночной плеврой и воздух со всех сторон равномерно ее окружает. Такое концентрическое спадение пораженного отдела легкого способствует быстрому закрытию каверны и развитию репаративных процессов, приводящих к образованию соединительнотканного рубца на месте бывшей каверны. При анатомически эффективном пневмотораксе врач имеет возможность создавать оптимальный коллапс, дозируя количества вводимого воздуха и регулируя сроки поддувания.
Каждый больной, которому наложен искусственный пневмоторакс, должен подвергаться оперативному разрушению плевральных сращений или спаек одним из применяющихся способов с целью создания анатомически полноценного пневмоторакса
При наличии искусственного пневмоторакса диагностика сращений между легким и пристеночной плеврой осуществляется при многоосевой рентгеноскопии. Более отчетливо спайки выявляются на снимках, сделанных в момент глубокого выдоха или на прицельных снимках. Томографическое исследование дает возможность лишь уточнить расположение массивных сращений и большого практического значения в диагностике спаек не имеет. Большую роль оно играет при определении эффективности пневмоторакса и выявлении неспавшихся каверн при хорошем коллапсе легкого.
Однако метод рентгенологического исследования больного не всегда позволяет выявить сращения, особенно располагавшиеся вблизи позвоночника, и лишь осмотр плевральной полости (плевроскопия) через введенный в нее торакоскоп дает полное представление о полноценности спадения легкого и имеющихся сращениях.
Отрицательные данные рентгенологического исследования не должны препятствовать хирургу в проведении диагностической плевроскопии и попыток разрушения спаек.
Показаниями для плевроскопии и разрушения сращений являются: наличие сращений между частично спавшимся легким и пристеночной плеврой, установленных при рентгенологическом исследовании- наличие неспадающейся каверны и выделение бациллярной мокроты, явления интоксикации- периодические вспышки процесса и кровохарканья, несмотря на, казалось бы, хорошее спадение легкого.
Сроки выполнения операции определяются формированием воздушного пузыря, спадением легкого и приспособлением больного к новым условиям дыхания Оптимальные сроки — 3—6 недель после первой инсуфляции. Но они должны рассматриваться индивидуально и могут быть иногда сокращены без вреда для больного. Применение операции должно быть ускорено при возникшем или продолжающемся кровохарканье, легочном, кровотечении. Ранняя операция должна быть применена также у больных с растянутыми (длинными) спайками, грозящими вызвать надрыв легочной ткани.
Противопоказанием для применения оперативного разрушения плевральных сращений являются наличие значительной одышки и расстройства сердечно-сосудистой системы, а также пневмоплеврит, сопровождающийся температурной реакцией.
Серозный экссудат без температурной реакции не противопоказан для операции. В этих случаях следует предварительно откачать экссудат или удалить его электроотсосом во время разрушения спаек. При гнойном характере экссудата операция противопоказана.
Противопоказанием для разрушения спаек являются периферически (субкортикально) расположенные каверны в легком. У таких больных возможна самопроизвольная перфорация каверны. Устранение спаек, ухудшая кровоснабжение истонченной стенки каверны, может способствовать ее некротизации. Пневмоторакс при подобных изменениях должен быть прекращен.
При выраженном поражении другого легкого вопрос о возможности операции решается индивидуально. У части больных необходима подготовка антибактериальными препаратами или предварительное наложение пневмоторакса на другую сторону. В этих случаях операцию откладывают до получения удовлетворительного пневмоторакса на противоположной стороне или до выявления положительного результата антибактериальной терапии.
Техническим противопоказанием является недостаточность объема воздуха в плевральной полости, что не позволяет ввести инструменты без опасения повредить легочную ткань. Не показано оперативное вмешательство у больных с отрицательно селективными пневмотораксами.
Подготовка больного к операции разрушения (пережигания) спаек должна состоять в создании достаточного по объему воздушного пузыря в плевральной полости и доведения давления в ней до атмосферного или близкого к нему отрицательного. Такая подготовка избавляет больного от неприятных ощущений и развития шока, который может наступить из-за свободного поступления воздуха в плевральную полость при введении троакаров. Давление воздуха в плевральной полости устанавливают по манометру пневмотораксного аппарата. При невозможности достигнуть атмосферного давления или резком смещении средостения в здоровую сторону операцию не следует отменять, но предварительно нужно произвести шейную вагосимпатическую блокаду по А. В Вишневскому или наложить на живот пелот по И. 3. Сигалу. Давящая повязка, наложенная на живот, повышает внутриплевральное давление.
Операция Якобеуса. Наиболее распространен способ закрытого пережигания плевральных спаек раскаленной петлей термокаутера под контролем глаза через торакоскоп (операция Якобеуса). Для пережигания спаек имеется специальный набор инструментария под названием «торакоскоп», выпускаемый Ленинградским заводом «Красногвардеец». Торакоскопы и термокаутеры стерилизуют в парах формалина или протирают марлей, смоченной спиртом. Троакары и канюли кипятятся.
Операцию производят в затемненной операционной, соблюдая строгую асептику. На операционном столе больной ложится на здоровый бок с закинутой на голову рукой. Под бок ему подкладывают валик для расширения межреберных промежутков на стороне операции. Торакоскоп вводят через межреберье в том месте, где нет сращений. Это место определяют при рентгеноскопии грудной клетки. Наиболее часто торакоскоп вводят: справа — в третьем — четвертом межреберье по задней подмышечной линии, слева — во втором — третьем межреберье по передней подмышечной линии. Намеченный участок грудной стенки и межреберье тщательно анестезируют. Кожу рассекают скальпелем и через мягкие ткани межреберного промежутка в плевральную полость вводят троакар с канюлей. Стилет извлекают и заменяют торакоскопом (накал лампочки проверяют до введения торакоскопа в плевральную полость). Вращая торакоскоп и изменяя его положение, изучают общую картину плевральной полости. Отмечают степень спадения легкого, осматривают междолевые щели, париетальную и висцеральную плевру, отмечают наличие экссудата в углублениях плевральной полости. Оценив общую картину, приступают к изучению спаек. Определяется их длина, место прикрепления к грудной стенке, к куполу плевры и средостению (сосуды!), тщательно изучают границу втяжения легочной ткани в спайку.
Существует несколько классификаций плевральных спаек. Их делят на шнуровидные, конусовидные, лентовидные, мембранозные, короткие многогранные и плоскостные. Пережиганию петлей термокаутера подлежат лишь растянутые спайки с расстоянием между легким и грудной стенкой не менее 2—2,5 см во избежание повреждений сосудов на грудной стенке или прожигания легочной, ткани. До пережигания необходимо убедиться в том, что спайку можно обойти со всех сторон, а также в том, что в ней не проходит крупный сосуд. Определив возможность пережигания спаек, выбирают межреберье для введения в плевральную полость второго троакара и термокаутера. Обычное место введения термокаутера: слева — по задней подмышечной линии в четвертом — пятом межреберье, справа — по передней подмышечной линии во втором — третьем межреберье. Пережигание производят ближе к париетальному концу спайки при темно-красном накале петли. Нераскаленную (холодную) петлю подводят к спайке и накладывают на наиболее истонченный ее отдел. Проверив глазом отсутствие вблизи нее сосудов, включают накал петли.
Весь процесс коагуляции и постепенного расхождения пережженной спайки проходит под непрерывным контролем глаза через торакоскоп. Как только культи пережженной спайки разошлись, накал немедленно выключают и к другой спайке петлю подводят холодной. Эффект выполнения операции определяется следующим образом: полное пережигание спаек — все спайки пережжены и пораженная доля легкого спадается, нигде не будучи связана с грудной стенкой- неполное или частичное — часть спаек остается непережженной.
Перед удалением инструментов плевральная полость и ее стенки должны быть тщательно осмотрены, чтобы не осталось случайно пропущенной непережженной спайки или кровоточащего мелкого сосуда. При подозрении на наличие специфических бугорков на плевре в плевральную полость вводят I г стрептомицина. При большом спадении легкого и появлении даже незначительной одышки удаление второго троакара из плевральной полости производят во время глубокого выдоха больного. Инструменты извлекают, на кожные разрезы накладывают шелковые швы и асептическую повязку.
Больному назначают постельный режим на 3—5 дней. В течение первых 2 дней после операции необходимо произвести рентгеноскопию грудной клетки.
Полное пережигание спаек по методу Якобеуса достигается в 38—45% случаев.
Гидравлическая препаровка плевральных сращений. При плевроскопии приблизительно в 50% случаев обнаруживаются короткие массивные сращения легкого с грудной стенкой или со стволами крупных сосудов, недоступные и противопоказанные для пережигания петлей термокаутера. В этих случаях производят гидравлическую препаровку плевральных спаек и последующее внеплевральное отслоение их.
Гидравлическая препаровка показана при: 1) коротких и массивных сращениях (короче 2 см)- 2) спайках с втяжением легочной ткани до париетальной плевры- 3) коротких сращениях со стволами крупных сосудов- 4) плоскостных (ограниченных) сращениях легкого с грудной стенкой.
Для выполнения операции разрушения плевральных сращений с помощью гидравлической препаровки необходимо иметь в наборе торакоскопа длинную иглу для трансплевральных инъекций новокаина и термокаутер с петлей, изогнутой в виде крючка. Через канюлю термокаутера в плевральную полость вводят иглу и под контролем глаза (через торакоскоп) прокалывают париетальную плевру у основания спайки, через иглу шприцем нагнетают 0,25% раствор новокаина в подплевральные ткани. Нагнетаемый новокаиновый раствор проникает по межфасциальным щелям и по рыхлой клетчатке, отодвигая приращенное легкое от грудной стенки. При этом достигается и полное обезболивание зоны, в которой будет отслаиваться плевра.
После создания новокаинового инфильтрата между легким и грудной стенкой иглу удаляют и заменяют термокаутером. Петлей термокаутера со светло-красным накалом рассекают париетальную плевру, приподнятую новокаиновым инфильтратом у основания сращения. Рассечение париетальной плевры производят по всей видимой части основания сращения.
После рассечения париетальной плевры петлю убирают в футляр и концом футляра производят тупое внеплевральное отделение легкого от грудной стенки. Наиболее плотные фиброзные тяжи, встречающиеся в процессе тупого отслаивания, пережигают петлей термокаутера, изогнутой в виде крючка. Тупое внеплевральное отделение легкого производят до тех пор, пока легкое не останется соединенным с грудной стенкой лишь листком париетальной плевры. Этот истонченный участок сращений пережигают петлей термокаутера.
По окончании разрушения спаек желательно удалить из плевральной полости излившийся раствор новокаина и кровь электроотсосом или шприцем Жане через длинный катетер или футляр термокаутера. Конец футляра под контролем торакоскопа опускают во все углубления плевральной полости, откуда и удаляют жидкость. Плевральную полость осматривают, извлекают инструменты и на ранки накладывают швы. Рентгенологический контроль и откачивание кровянистого экссудата производят на следующий день после операции.
Метод гидравлической препаровки является дополнением к обычному пережиганию спаек. Он позволяет значительно увеличить процент разрушения спаек (до 75%). При гидравлической препаровке чаще возникают небольшие кровотечения и геморрагические плевриты. Скопившийся геморрагический выпот необходимо полностью удалить шприцем в ближайшие 2—3 дня после операции.
Открытое разрушение плевральных сращений. Эту операцию применяют у больных с неэффективным пневмотораксом при наличии массивных сращений, недоступных разрушению закрытым способом.
Операцию производит под местной иифильтрационной анестезией с предварительной шейной ваго-симпатической (новокаиновой) блокадой по А. В. Вишневскому на стороне операции. Чаще пользуются передним разрезом по II или III ребру. Некоторые авторы рекомендуют разрез и доступ в плевральную полость со спины или из подмышечной области. Для доступа спереди резецируют передний отдел II или III ребра или пересекают их хрящи, или производят разрез по межреберью без удаления ребер. Плевральную полость широко вскрывают. Производят анестезию плевры у основания сращений. Под контролем глаза термокаутером, ножницами и тупфером разрушают сращения, чаще экстраплеврально, и освобождают приращенный участок легкого. Останавливают кровотечение. В плевральную полость вводят пенициллин и стрептомицин. Рану тщательно герметически зашивают наглухо, после чего накладывают давящую повязку.
В послеоперационном периоде ежедневно откачивают кровянистый экссудат и в плевральную полость вводят антибиотики. Инсуфляцию воздуха производят в зависимости от степени спадения легкого, определяемой при рентгеноскопии.
Осложнения. Разрушение плевральных сращений иногда сопровождается рядом осложнений, типичных для этих операций. Плевро-пульмональный шок, кровотечение, подкожная эмфизема, пневмоплевриты и специфические гнойные плевриты могут иногда возникать непосредственно в связи с операцией.
Плевро-пульмональный шок наблюдается не часто. Он проявляется резкой бледностью, обморочным состоянием, падением пульса и холодным потом. Эти явления вскоре проходят после подкожного введения морфина, камфары и ваго-симпатической блокады. Лучшим средством предупреждения развития шока является тщательная анестезии грудной стенки в месте введения троакаров и плевры в области пережигания спаек.
Во время операции пережигания спаек может наступить кровотечение из поврежденной межреберной артерии во время введения троакаров, а также из поврежденных раскаленной петлей каутера сосудов грудной стенки, включая крупные сосуды (подключичные артерии и вена, полунепарная и верхняя полая вены). С целью предупреждения таких осложнений необходимо вводить троакары б плевральную полость по верхнему краю нижележащего ребра- не передвигать of спайки к спайке раскаленную петлю каутера, а при перемещении каутера выключать ток- тщательно изучать ткани вблизи места пережигания спайки, особенно в куполе плевры, стараясь заметить пульсацию сосудов.
Небольшое кровотечение может возникнуть и из париетального конца культи пережженной спайки.
Тяжелые и смертельные кровотечения из поврежденных крупных сосудов (подключичная артерия, верхняя полая вена и др.) являются исключительной редкостью. Известны лишь единичные описания таких осложнений. При возникновении тяжелого кровотечения хирург должен попытаться остановить его, прибегнув к широкой торакотомии.
Небольшое кровотечение из париетальной культи пережженной спайки должно быть остановлено. Для остановки небольшого кровотечения предложено несколько способов. В случае возникновения кровотечения при наджигании растянутой спайки следует продолжать операцию и полностью пережечь спайку. Культя пережженной спайки сокращается и кровотечение останавливается. Небольшое кровотечение из культи можно остановить прижатием кровоточащего сосуда концом футляра в течение 3—5 минут. Эффективным способом остановки кровотечения из культи пережженной спайки является медленная коагуляция кровоточащего сосуда. Для этого следует убрать петлю каутера в футляр, чтобы конец ее не выступал наружу, прижать концом футляра кровоточащий сосуд и включить накал каутера. Петля, раскаляясь, нагревает футляр — происходит медленная коагуляция подлежащих тканей, в том числе и кровоточащего сосуда.
Кровотечение из мелких сосудов может быть остановлено также электрокоагуляцией. Кровоточащий сосуд прижимают длинным (изолированным) инструментом и к концу его, выстоящему над грудной стенкой, подключают или прикладывают контакт хирургической диатермии (электронож). Такая методика описана Г. И. Песчанским.
Значительное кровотечение, не замеченное на операции, встречается редко. Оно сопровождается всеми клиническими признаками внутреннего кровотечения: бледность, ослабление пульса, одышка, помрачение сознания. Перкуторно определяют тупость в нижних отделах грудной клетки, рентгеноскопически — нарастающее скопление жидкого содержимого. Диагноз подтверждается получением в шприц чистой крови при пункции плевральной полости
Нарастающее кровотечение требует немедленного хирургического вмешательства — торакотомии, отыскания кровоточащего сосуда и перевязки или ушивания его. Такое тяжелое кровотечение наблюдается крайне редко. Небольшое кровотечение не требует хирургического вмешательства. Достаточно бывает переливания крови и удаления излившейся крови шприцем через 1—2 дня после операции.
Одышка обычно возникает вследствие большого коллапса легкого после пережигания всех спаек. При выраженной одышке следует произвести откачивание 500—1000 см3 воздуха из плевральной полости.
Проникновение воздуха через раневые проколы и подкожную клетчатку часто происходит после операции (в 40—80%). Воздух рассасывается самостоятельно в течение 5—7 дней, в этих случаях специального лечения не требуется. Лишь при обширных эмфиземах на шее, затрудняющих речь и глотание, необходимо бывает производить насечки кожи в надключичных областях с обеих сторон. Через эти насечки воздух выделяется из подкожной клетчатки при легком массаже окружающих частей тела по направлению к насечкам.
Скопление жидкости в плевральной полости после операции наблюдается в 50—80% случаев. В большинстве случаев выпот занимает лишь синус плевральной полости и, не давая клинических признаков, диагностируется только при ренгеноскопии. Эти выпоты вскоре рассасываются и не требуют лечения Если выпот достигает уровня VI—V ребра и сопровождается температурной реакцией, откачивают жидкость и проводят лечение, как при обычных пневмоплевритах, осложняющих искусственный пневмоторакс.
В 1—2% случаев операции разрушения плевральных сращений осложняются гнойным плевритом. Последний распознается по внешнему виду экссудата, бактериоскопическим и цитологическим данным с учетом общего состояния больного. Помутнение экссудата и появление хлопьев в прозрачной жидкости свидетельствуют о том, что экссудат нагнаивается. Большое количество лейкоцитов в осадке и обнаружение бактериальной флоры подтверждают диагноз.
Лечение определяется характером флоры, обнаруженной в гнойном выпоте. Уместны промывания плевральной полости антисептическими растворами и введение в полость плевры антибиотиков (пенициллин, стрептомицин) после откачивания экссудата.
При установлении туберкулезной этиологии нагноения необходимо энергичное применение стрептомицина как внутриплеврально, так и внутримышечно. Откачивания гнойного экссудата должны производиться ежедневно или через день. После полного удаления жидкости в плевральную полость вводят 0,2—0,5 г стрептомицина в 0,25% растворе новокаина При густом гное следует производить промывание плевральной полости 1—2% раствором ПАСК.
При отсутствии эффекта, несмотря на применение указанного лечения в течение 2—3 недель, необходимо приступить к развертыванию легкого путем аспирации жидкости и воздуха, добиваясь облитерации плевральной полости.
