Пункция и дренирование каверны - справочник врача-фтизиатра
ПУНКЦИЯ КАВЕРНЫ. Пункция каверны с последующим введением в нее антибактериальных препаратов производится с целью оздоровления каверны. Ее не следует рассматривать как самостоятельное вмешательство, так как она применяется для подготовки больного к операции. С диагностической целью в каверну может быть введено контрастное вещество (йодолипол).
Показанием для пункции является пристеночно расположенная большая или гигантская каверна с обильным количеством гнойной мокроты. Повторное введение лекарственных веществ у подобных больных приводит к очищению каверны и снижению интоксикации, что позволяет в дальнейшем применять соответствующее хирургическое вмешательство (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз, резекция и т. д.).
Под экраном рентгеновского аппарата определяют место ближайшего прилегания каверны к грудной стенке и на коже больного делают метку тушью или чернилами. Пункция каверны допустима только при заращенной плевральной шел и.
Больной лежит на столе без подушки. Под местной анестезией всех слоев грудной стенки производят прокол с помощью длинной иглы, насаженной на шприц, наполовину заполненный раствором новокаина. Попадание в каверну конца иглы дает ощущение провала в пустоту. Делают насасывающее движение поршнем шприца. Как только игла попадает в полость каверны, в шприц начинают поступать полной струей воздух или хлопья гноя. Через иглу медленно вводят раствор лекарства в каверну, после чего иглу извлекают. После пункции больного необходимо уложить в постель на 2—3 часа на больной бок.
Чаще всего в каверну вводят стрептомицин (0,5—1 г), пенициллин (200 000—300 000 ЕД). Лекарственное вещество следует разводить в 2—3 мл (не более) физиологического раствора. При введении в каверну большего количества жидкости у больного обычно возникает кашель, и лекарственное вещество быстро выводится с мокротой. Йодолипол вводят в каверну в таких же количествах. Чтобы выяснить состояние стенки каверны, дренирующих каверну бронхов и наличие дополнительных (дочерних) полостей и бронхоэктазов, после введения йодолипола прибегают к рентгенографии грудной клетки.
Пункцию каверны с последующим введением лекарственного вещества производят обычно через 1—2 дня в течение 1—2 месяцев. При пункции каверны осложнений не наблюдается. Теоретически же можно предположить, что при пункции каверны возможны следующие осложнения: травматический пневмоторакс (в тех случаях, когда имелась свободная плевральная полость) и воздушная эмболия (при несоблюдении изложенной выше техники).
ОПЕРАЦИЯ ДРЕНИРОВАНИЯ КАВЕРНЫ. Эту операцию с последующей аспирацией воздуха и гноя производят, как правило, у больных в качестве подготовительного вмешательства перед торакопластикой с целью оздоровления каверны и уменьшения ее размеров.
Следует провести рентгенологическое изучение процесса в легком и топографии каверны. Необходимо также убедиться в заращении плевральной щели путем повторной манометрии плевральной полости.
Операция показана больным с большими, особенно «раздутыми» кавернами, при нарушении дренажной функции бронха, когда величина каверны препятствует эффекту торакопластики.
Противопоказанием к операции дренирования каверны являются: 1) свободная плевральная щель- 2) небольшие размеры и глубокое залегание каверны в легком.
Дренирование каверны выполняют по следующей методике. При многоосевой рентгеноскопии намечают место наиближайшего прилегания каверны к грудной стенке. Чаще всего это бывает первое межреберье. Больного укладывают на спину. Производят местную анестезию 0,25% раствором новокаина всех слоев грудной стенки и париетальной плевры в участке пункции каверны. Убедившись в том, что игла находится в полости каверны, к ней присоединяют манометр пневмотораксного аппарата. Манометрию каверны применяют для уточнения
правильности попадания иглы в полость каверны и степени давления воздуха в ней. Затем определяют глубину залегания каверны. С этой целью иглу захватывают у кожи пинцетом, извлекают из каверны и измеряют расстояние от конца иглы до пинцета. На месте прокола производят насечку кожи и через ткань межреберья и легкого в каверну вводят троакар от торакоскопа. Затем стилет извлекают и через футляр троакара вводят дренажную резиновую трубку или катетер, после чего футляр осторожно извлекают. Дренажную трубку укрепляют на коже шелковым швом или липким пластырем. Свободный конец дренажа закрывают зажимом. Перед введением дренажной трубки через футляр троакара в каверну рекомендуется произвести осмотр ее с помощью торакоскопа. Изучают состояние стенок каверны и дренирующих ее бронхов. Берут содержимое каверны для посева.
Аспирацию содержимого каверны производят через сутки после операции. Шприцем в течение 20—30 минут отсасывают содержимое из каверны и воздух. Вторую аспирацию осуществляют с помощью водоструйного насоса или другим отсасывающим аппаратом (пневмотораксный аппарат и др.) при небольшом разрежении — не свыше 25 см вод. ст. Продолжительность аспирации постепенно увеличивают (от 2 до 8 часов в сутки). Аспирацию нужно производить ежедневно.
Необходимы тщательный рентгенологический контроль и исследование сукровичного экссудата, выделяющегося через дренаж, на наличие туберкулезных микобактерий.
Обычно через 3—6 недель каверна значительно уменьшается в размерах, стенки ее оздоравливаются, снижаются явления интоксикации. Этот период является наилучшим для осуществления торакопластики (если нет противопоказаний к этому хирургическому вмешательству). Если каверна за это время не уменьшается, следует прибегнуть к другому оперативному вмешательству.
