Рентгенодиагностика плевритов - справочник врача-фтизиатра
Видео: Хобл
Плевриты. Плевриты — острые, подострые и хронические, — имеющие собственное клиническое значение в общей картине заболевания, выделяются как самостоятельная форма при туберкулезе легких. Различают соответственно различным заворотам листков плевры: плевриты костальные, диафрагмальные, междолевые и медиастинальные.
Незначительное количество жидкости в костальной плевре обнаруживается раньше всего в области заднего и наружного ребернодиафрагмальных синусов. Острый в норме угол в Этих случаях притуплен и эта сглаженность при рентгеноскопии перемещается в зависимости от фаз дыхания вверх или вниз. При плеврокостальных наслоениях и сращениях в этих местах такого смещения не наблюдают.
При значительном количестве скопившейся жидкости появляется односторонняя и бесструктурная тень в области наружного ребернодиафрагмального синуса или занимающая большую площадь нижнего легочного поля. Интенсивность тени выпота у наружного контура легочного поля меньше, чем на расстоянии 0,5—I см от него, где интенсивность тени наибольшая. Это объясняется законами образования рентгеновской тени при костальных плевритах — различной толщины слоя жидкости, которая поглощает излучение.
При больших экссудатах плотность тени может быть настолько интенсивной, что она скрывает тени не только передних, но и задних отрезков ребер. Форма затемнения обычно имеет вид треугольника, ограниченного снаружи реберными дугами и снизу тенью диафрагмы- наружно-внутренняя сторона этого треугольника имеет вогнутую книзу и размытую границу, которая идет сверху и снаружи книзу и кнутри.
Следует запомнить три типичных вида экссудативных плевритов в костальной плевральной полости, которые характеризуют свободный выпот:
- при количестве жидкости до уровня VI ребра, считая по реберным дугам наружного контура грудной клетки, наружно-внутренняя граница подходит к середине тени купола диафрагмы;
- если наружная наиболее высоко стоящая граница экссудата начинается с уровня IV ребра, то внутренняя достигает области сердечно-диафрагмального угла;
- если выпот покрывает небольшим слоем верхушку, то верхняя наружно-внутренняя граница тени подходит к средостению у места прикрепления конца3—4 ребра к грудине.
Отклонения от этих основных трех направлений и положений наружно-внутренней границы следует рассматривать как выражение осумкования выпота из-за происходящих сращений листков париетальной и висцеральной плевры.
Рис. 18. Плеврит- слева — свободный костальный- справа — осумкованный междолевой (прямая проекция).
В дифференцировании свободных плевритов от осумкованных костальных выпотов помогает также: 1) наличие быстрого перемещения тени экссудата (через 3—5 минут) из нижненаружных участков в другие отделы плевральной полости при положении больного на спине или боку- 2) свободное перемещение кверху верхней границы тени выпота в момент выдоха больного с сохранением той же вогнутости и очертания также указывает на отсутствие сращений. В случае осумкования реберно-диафрагмальных выпотов вогнутая наружно-внутренняя граница тени экссудата в момент полного выдоха становится значительно более резко очерченной, интенсивной и приобретает очертание выпуклое в сторону средостения. Тень сердца при осумкованных костальных выпотах хотя и оттесняется в противоположную сторону в момент выдоха, но в значительно меньшей степени, чем при свободных плевритах.
При наличии плеврокостальных наслоений не отмечается изменения характера очертания наружно-внутренней границы при различных фазах дыхания. Кроме того, при фибринозных плевральных наложениях интенсивность тени меньше, она менее однородна и при них яснее бывают выражены линейные пристеночные полоски по наружному краю легочного поля. При наслоениях можно наблюдать также перетяжку средостения и значительное ограничение подвижности купола диафрагмы.
Рис. 19. Плеврит осумкованный меж до девой: в главной и средней щели (боковая проекции).
Рентгенодиагностика как осумкованных костальных выпотов, так особенно ограниченных скоплений жидкости в других заворотах плевральной полости базируется не только на функциональных симптомах, основанных на акте дыхания, но и на выборе наиболее выгодных проекций при просвечивании и боковых снимках. При правильно выбранной методике рентгенологического исследования, в основном при использовании двух взаимно перпендикулярных положений, чаще всего прямой и боковой проекции, распознавание и топическая диагностика различных случаев осумкования жидкости довольно просты. Так, довольно разнообразные по форме и интенсивности тени осумкованной жидкости в междолевых пространствах при обычной прямой проекции приобретают при боковом (или косом) исследовании характерные резко очерченные линзообразные фигуры. Их длинник при этом должен совпадать с направлением междолевых борозд и они должны быть резко очерчены.
Рис. 20. Медиастинальные осумкованные плевриты.
Диафрагмальные и медиастинальные осумкованные выпоты, также затруднительные для диагностики при обычных прямых проекциях, дают типичные тени в боковых положениях: диафрагмальные плевриты — чаще треугольные тени у места стыка главной междолевой щели с диафрагмальной, парамедиастинальные—овальной формы затемнения в области переднего или заднего средостения. Последнее определяется в зависимости от их локализации кпереди или кзади от проекции корня легкого и легочной связки, т. е. границы средостения в боковой проекции.
