Схема химиотерапии - справочник врача-фтизиатра
СХЕМА ХИМИОТЕРАПИИ. Химиотерапия свежевыявленного, ранее не леченного туберкулеза отличается от лечения рецидивов или обострений хронического туберкулеза, в которых уже применялись различные антибактериальные препараты.
Химиотерапия ранее не леченного туберкулеза. В первый период лечения свежевыявленного туберкулеза следует применять 3 антибактериальных препарата (тубазид + стрептомицин + ПАСК). Срок лечения 3 препаратами варьирует в зависимости от тяжести заболевания от 2 до 6 месяцев. Затем переходят на лечение 2 препаратами, одним из них должен быть препарат ряда ГИНК (т. е. тубазид, фтивазид или метазид), а вторым предпочтительно назначать ПАСК. При сочетании препаратов доза каждого из них в отдельности не должна быть уменьшена по сравнению с оптимальными, указанными выше.
а) При малых формах туберкулеза (очаговый и инфильтративный туберкулез без явной каверны, занимающий 1—2 сегмента легкого) три препарата применяют первые 2 месяца. Затем лечение продолжают ГИНК + ПАСК До рассасывания активных туберкулезных изменений (в среднем в течение 10—12 месяцев). Можно начинать лечение 2 препаратами, лучше тубазидом + стрептомицином, а в дальнейшем применять ГИНК + ПАСК-
б) При деструктивных формах туберкулеза (инфильтративный, очаговый, диссеминированный туберкулез с кавернами) 3 препарата применяют в среднем 4 месяца. Стрептомицин первые 2 месяца нужно вводить ежедневно, следующие 2 месяца можно вводить его через день, а при плохой переносимости даже
раза в неделю, но не уменьшать суточную дозу. В дальнейшем ГИНК + ПАСК вводят до рубцевания полости распада (12 месяцев и больше).
Если при химиотерапии в течение первых 4 месяцев не обнаруживается тенденция к сморщиванию каверны, следует ставить вопрос о наложении искусственного пневмоторакса или о хирургическом лечении. При выраженных побочных явлениях, вызываемых антибактериальными препаратами, также необходимо рано прибегать к искусственному пневмотораксу или резекции пораженного участка легкого.
в) При острых и тяжелых формах туберкулеза (инфильтративно-пневмонические и казеозно-пневмонические формы туберкулеза с распадом, милиарный туберкулез) лечение начинается с введения 3 препаратов (тубазид, стрептомицин и ПАСК) и продолжается по возможности долго, до 6 месяцев. В дальнейшем длительно проводится лечение ГИНК + ПАСК (12 месяцев и более). В первый период тяжелого течения болезни, если больной плохо переносит ПАСК, лечение следует вести тубазидом + стрептомицином.
Легко переносимым заменителем ПАСК является этионамид.
Химиотерапия хронических, ранее леченных форм туберкулеза. Если лечение всеми основными антибактериальными препаратами (первого ряда) проводилось неоднократно и уже не дает клинического эффекта, следует сразу переходить на применение препаратов второго ряда. Если препараты первого ряда применялись мало и не комбинированно, следует начинать лечение тремя препаратами первого ряда (стрептомицин + ГИНК + ПАСК). Нередко при этом наблюдается клинический эффект их действия и рентгенологические сдвиги в виде рассасывания иифильтративных явлений. В этих случаях лечение тремя препаратами, а при плохой переносимости одного из них — двумя препаратами первого ряда нужно продолжать длительно не менее года.
Старые каверны при хронических формах туберкулеза рубцуются редко, однако они очищаются, стенки их утончаются (кистообразное превращение) и при достаточной длительности химиотерапии наступает абациллирование мокроты.
При прекращении клинико-рентгенологического улучшения от препаратов первого ряда или непереносимости их следует переходить на препараты второго ряда. При длительном применении препаратов второго ряда можно добиться затихания туберкулезного процесса примерно у 20% больных с хроническими деструктивными формами.
Здесь указана только схема лечения. К ней необходимо сделать следующее замечание. Пока избранное сочетание препаратов оказывает клинический эффект и туберкулезные поражения регрессируют, не следует изменять режим химиотерапии. При остановке регрессии надо думать о применении других антибактериальных препаратов или веществ, действующих на отдельные патологические явления в организме больного (биостимуляторов).
Постельный режим. Явления интоксикации при лечении туберкулеза специфическими препаратами могут исчезать в течение нескольких дней даже при выраженных процессах. При хорошем самочувствии больные часто склонны быстро покидать постель. Однако постельный режим при острых и тяжелых формах туберкулеза следует продолжать значительное время после снижения температуры, при общем хорошем самочувствии — 2—4 месяца.
При инфильтративных и свежих мелкоочаговых процессах постельный режим желательно применять в период лечения 3 препаратами. Особенно показан постельный режим в первые месяцы лечения больных со свежими кавернозными процессами и туберкуломами с распадом. Согласно некоторым (преимущественно зарубежным) материалам, он ускоряет заживление каверн.
Противорецидивные курсы химиотерапии. Полное рассасывание туберкулезных изменений наблюдается редко. Чаще после химиотерапии остаются фиброзные изменения, среди них могут быть вкраплены инкапсулированные туберкулезные очажки, потенциальная активность которых не всегда может быть определена. В сомнительных случаях для предупреждения вспышки следует назначать профилактические кратковременные курсы химиотерапии.
Для противорецидивного курса, проводимого в домашних условиях, без отрыва от работы, наиболее показанными препаратами являются фтивазид в сочетании с ПАСК. В сравнительно редких случаях плохой переносимости этих препаратов их следует заменять другими.
Фтивазид назначают по 0,5 г 2 раза в день, ПАСК —по 3—4 г 3 раза в день, т. е. в тех же дозах, которые приняты для лечения. Длительность курса в этих случаях Ограничивается 2—3 месяцами- проводятся они два раза в год. Такие курсы целесообразно приурочивать к весеннему и осеннему периодам, когда наиболее часто встречаются вспышки туберкулеза. Естественно, их можно назначать и в другое время в связи с внешними и внутренними факторами, подрывающими иммунитет к туберкулезу (аборт, избыточная солнечная радиация, перегрузка в работе и т. п.).
