Клинические формы туберкулеза у детей - справочник врача-фтизиатра
ПЕРИОД ПЕРВИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ. Различные локализации туберкулеза у детей относятся в основном к периоду первичной инфекции, которая имеет свои характерные черты. Первичная инфекция характеризуется: 1) высокой сенсибилизацией всех тканей к микобактериям туберкулеза- 2) наклонностью к генерализации всеми путями, но особенно гематогенным и лимфогенным, отсюда частота метастазов в различные органы- 3) большой реакцией лимфатической системы в целом — лимфатических узлов и сосудов- 4) наклонностью лимфатических узлов к казеозному- казеоз лимфатических узлов до сих пор считается наиболее характерным признаком первичного туберкулеза- 5) наконец, несмотря на упомянутые выше очень активные реакции на первичную инфекцию, она имеет наклонность к спонтанному заживлению и благоприятным в большинстве случаев исходам даже и в доантибактериальную эру. На фоне этих характерных черт первичного периода протекают все формы первичного туберкулеза. Эти особенности должны учитываться при постановке диагноза и назначении лечения.
Течение первичного туберкулеза зависит и от возраста ребенка. Анатомо-физиологические особенности каждого возрастного периода накладывают особые черты на течение и прогноз. Чем моложе ребенок, тем более тяжело протекает у него туберкулез. Так, в грудном и раннем возрасте, когда еще не полностью сформировались органы и системы и иммунологические реакции выражены слабо, туберкулезная инфекция может с самого начала перейти в генерализованные и прогрессирующие формы. В возрасте 3—10 лет все формы туберкулеза протекают гораздо более благоприятно и часто заканчиваются полным излечением, особенно при правильной терапии. В старшем возрасте (12—16 лет) первичные формы отступают на второй план, чаще возникают вторичные формы легочного туберкулеза, которые протекают более тяжело. Этот возрастной фактор тоже необходимо принимать во внимание при оценке прогноза и назначении лечения.
ПЕРВИЧНЫЙ КОМПЛЕКС. Наиболее частым проявлением первичной инфекции является первичный комплекс в легком. Клинически он выявляется благодаря большой инфильтративной реакции вокруг легочного и железистого очага. Эти большие перифокальные реакции отражают высокую сенсибилизацию организма к туберкулезному вирусу.
Обычно свежий первичный комплекс начинается остро, с высокой температурой, доходящей до 38—39°, которая держится 10— 14 дней. Состояние ребенка в это время мало страдает. Наблюдаются небольшие катаральные явления: небольшая краснота в зеве, насморк как проявление параспецифической аллергии. Поэтому вначале ставят диагноз катара верхних дыхательных путей, гриппа. Противогриппозная терапия не оказывает действия. Иногда в начальном периоде на коже голеней появляются плотные синеватые инфильтраты --узловатая эритема, которую многие авторы считают тоже парааллергическим проявлением туберкулезной инфекции. Уже в это время в легких появляются изменения. При перкуссии над пораженным участком определяются укорочение или притупление, а при аускультации — слегка ослабленное дыхание. Кашель и хрипы или отсутствуют, или выражены слабо.
Мокроту дети не откашливают и ее очень мало, но в промывных водах желудка иногда находят микобактерии туберкулеза. В настоящее время некоторые авторы указывают на положительные находки в 10—12% случаев. Картина крови в начале заболевания изменена в сторону повышения РОЭ до 30—40 мм в час, умеренного лейкоцитоза (до 14000—16000), нейтрофилеза и лимфопении. При антибактериальном лечении кровь быстро нормализуется.
Рентгенологические данные характерны и достаточно хорошо изучены. Наблюдается довольно интенсивное, не вполне гомогенное затемнение с просвечивающими сосудами и бронхами, в большинстве случаев связанное с корнем или наслаивающееся на него. Корень расширен и воспалительно изменен, в нем отмечаются увеличенные тени лимфатических узлов. В более позднем периоде выявляются два компонента — легочный и железистый, связанные между собой дорожкой лимфангоита. 
Рис. 21. Первичный комплекс. Биполярность. Фаза инфильтрации.
Этот симптом биополярности считается характерным для первичного комплекса и зависит от распространенности инфильтративной реакции, величины обоих компонентов и свежести данного процесса (рис. 21, 22). Так, в самом раннем периоде заболевания биполярность трудно выявляется, так как воспалительная реакция в этом периоде резко выражена и оба компонента ею перекрываются. В грудном и раннем возрасте инфильтративные изменения держатся длительно и также трудно выявляется биполярность. С другой стороны, иногда преобладают явления со стороны регионарных лимфатических узлов, а легочный очаг очень небольшой и в свежем периоде трудно определяется рентгенологически. Только в стадии уплотнения или обызвествления он становится видимым.
Рис. 22. Первичный комплекс. Фаза кальцинации.
Рис. 23. Первичный комплекс. Сегментарная форма.
Следует различать лобарные, сегментарные и бронхо-лобулярные формы первичного комплекса. По-видимому, величина первичного легочного очага имеет значение для дальнейшего течения и прогноза. Так, лобарные и сегментарные формы протекают тяжелее, чаще дают осложнения и оставляют после себя больше остаточных изменений. Часто они протекают с явлениями ателектаза. В настоящее время желательно определять локализацию процесса по сегментам легкого. Это имеет значение для прогноза, а также для хирургического вмешательства (рис. 23 и 24).
По локализации первичного комплекса отчасти можно судить о туберкулезной этиологии данного процесса. Первичный комплекс чаще локализуется в верхних и средних сегментах легких, а неспецифические пневмонии — в нижних.
На основании рентгенологических данных, которые обычно отражаются и клинически, можно проследить различные фазы развития процесса: инфильтративную, фазу уплотнения, фазу кальцинации. 
Рис. 24. Первичный комплекс. Лобарная форма.
Различают гладко протекающий первичный комплекс и осложненный. Это имеет значение для прогноза, в особенности для сроков лечения.
При гладком течении первичного комплекса острый период продолжается 3—4 недели, затем температура снижается до субфебрильных цифр, общее состояние улучшается, быстро нормализуется кровь. Через 1,5—2 месяца начинается рассасывание инфильтративных явлений (фаза рассасывания), появляется биполярность. Затем начинается постепенное уплотнение обоих компонентов. При правильной терапии и ранней диагностике через 5—6 месяцев наступает рассасывание первичного комплекса или полное, или с небольшими фиброзными остаточными изменениями и небольшими петрификатами в лимфатических узлах.
При осложненном течении на том или ином этапе возникают различные осложнения и вспышки. Довольно часто первичный комплекс осложняется плевритами, костальными, интерлобарными, медиастинальными. Иногда вскоре после инфицирования на стороне первичного комплекса возникает экссудативный плеврит, который перекрывает первичный комплекс, обнаруживающийся только после рассасывания экссудата. В других случаях на фоне существующего первичного комплекса появляется плеврит на той же стороне.
Другое довольно частое осложнение — это ограниченные гематогенные или лимфогематогенные диссеминации, обычно на стороне первичного комплекса. Сравнительно редко, но все же наблюдается распад легочного очага с образованием первичной каверны (рис. 25). Наконец, нередко после значительного рассасывания инфильтративных явлений зона инфильтрации вокруг легочного или железистого компонента снова увеличивается- возникают ателектазы легочной ткани. Все эти осложнения затягивают течение первичного комплекса, полное рассасывание или уплотнение которого происходит через 6—9 месяцев. 
Рис. 25. Первичная каверна.
Процессы заживления идут по трем типам: полное рассасывание, уплотнение — фиброз и кальцинация. Наиболее совершенным типом является полное рассасывание как первичного комплекса, так и отсевов от него. Процесс кальцинации в большинстве случаев тоже дает полное благополучие на длительное время или навсегда, но иногда из кальцинатов (симоновские очаги) возникают новые и активные фокусы с дальнейшим прогрессированием.
Правильно проведенная комплексная терапия обеспечивает полное рассасывание первичного комплекса.
