Лечение больных туберкулезом мочевой системы - справочник врача-фтизиатра

В настоящее время контингент больных туберкулезом органов мочевой системы подразделяется с терапевтической точки зрения на следующие группы:

1. Больные туберкулезом почек, подлежащие исключительно медикаментозной терапии (инфильтративный и очаговый туберкулез почек, туберкулезный папиллит).
2. Больные туберкулезом одной или обеих почек, подлежащие длительной медикаментозной терапии в качестве подготовительного периода перед органосохраняющей операцией, характер которой уточнится спустя определенный срок консервативного лечения (кавернотомия, кавернэктомия, частичная резекция пораженных сегментов почки, различного типа операции пластического восстановления проходимости мочеточника). В эту группу включаются больные ограниченным деструктивным туберкулезом почки (почек) с нормальной их суммарной функцией, больные деструктивным туберкулезом почки в сочетании с туберкулезом мочеточника.
3. Больные, заведомо подлежащие органосохраняющим хирургическим вмешательствам — частичной резекции почки (почек), кавернэктомии, кавернотомии, восстановлению проходимости мочеточника. В эту группу включены больные с обызвествленными кавернами (туберкуломами), выключенными кавернами, обширными очагами деструкции почечной паренхимы, расположенными в одном из сегментов почки, стойкими рубцовыми изменениями мочеточника при сохранившейся функции почки.
4. Больные, подлежащие радикальным хирургическим операциям— нефрэктомии, уретеронефрэктомии (туберкулезный пионефроз, поликавернозный туберкулез почки, кавернозный туберкулез почки с множественными стриктурами мочеточника, омелотворенная туберкулезная почка).
5. Больные посттуберкулезными заболеваниями мочевой системы. подлежащие пластическим корригирующим операциям (кишечной пластике мочевого пузыря, пластике мочеточника, лоханки).

Применение современных противотуберкулезных препаратов дает возможность успешно оперировать на обеих почках, оперировать при сочетании туберкулеза почек с туберкулезом других органов.
Принципы медикаментозной терапии туберкулеза мочеполовой системы мало чем отличаются от принципов лечения других локализаций туберкулеза. Продолжительность лечения зависит от формы туберкулезного процесса, лекарственной устойчивости выделяемых больным туберкулезных микобактерий и индивидуальной переносимости препаратов. Все формы туберкулеза почек подлежат предварительному антибактериальному лечению в течение 3—6 месяцев стрептомицином в сочетании с ПАСК или препаратами гидразида изоникотиновой кислоты. После такой подготовительной терапии представляется возможным выработать дальнейшую лечебную тактику по отношению к данному больному. Если вопрос о показании к радикальным операциям на почке, как правило, решается в процессе подготовительной терапии, то сроки органосохраняющих операций устанавливаются после динамического наблюдения за эффективностью медикаментозной терапии спустя 8—12 месяцев непрерывного лечения. Первые 3—5 месяцев медикаментозного лечения больные ежедневно получают инъекции стрептомицина в сочетании с одним или с двумя препаратами. В дальнейшем при наличии видимого клинического эффекта или при выраженной плохой переносимости препаратов мы переходим на прерывистое введение стрептомицина (через один или 2 дня) с ежедневным приемом двух препаратов внутрь. Больные туберкулезом почек в процессе медикаментозного лечения подлежат систематическому урологическому наблюдению с целью своевременной диагностики и лечения возможных осложнений (стриктуры мочеточника, облитерация устья мочеточника). При наличии специфических изменений в мочеточнике лечение противотуберкулезными препаратами сочетается с назначением кортикостероидов, гиалуронидазы на фоне систематического механического расширения просвета мочеточника.
Одной из важных особенностей лечения больных туберкулезом почек является зависимость дозировки противотуберкулезных препаратов от функциональной способности почки (почек). При нормальной секреторной и эвакуаторной функции почек назначают оптимальные суточные дозы препаратов (стрептомицина 1 г, ПАСК 9—12 г, фтивазида 1—1,5 г). При пониженной суммарной функции или при наличии у больного единственной почки из-за опасности кумуляции препаратов в организме суточная доза препаратов, особенно стрептомицина, снижается наполовину. У таких больных целесообразно проводить прерывистую антибактериальную терапию. Лечение противотуберкулезными препаратами сочетается, как правило, с комплексной витаминотерапией. Больные, подлежащие продолжительной медикаментозной терапии, а также в послеоперационном периоде направляются для санаторного лечения в специальные урологические санатории для больных туберкулезом мочеполовой системы. Санаторный режим и климатотерапия являются важным дополнительным терапевтическим фактором для лечения больных туберкулезом мочеполовой системы. Противопоказанием для направления в специальные урологические санатории является хроническая или острая почечная недостаточность, мочевые свищи, недержание мочи, а также сочетание мочеполового туберкулеза с амилоидозом, активным проявлением туберкулеза легких и костно-суставной системы. Последние две группы больных подлежат направлению в санатории для легочных или костно-суставных форм туберкулеза.
В связи с применением большого арсенала новых противотуберкулезных препаратов и органосохраняющих операций появилась новая категория больных с так называемыми метатуберкулезными заболеваниями мочевой системы: больные посттуберкулезным хроническим пиелонефритом, неспецифическим гидронефрозом, гидрокаликсом, гидроуретером. Указанная группа больных подлежит лечению, характер и масштабы которого определяются качеством микрофлоры и наличием болевого фактора. Посттуберкулезное нарушение динамики мочевыделения с различной степенью расширения верхних мочевых путей является показанием к восстановительным операциям. Больные хроническим пиелонефритом получают систематическое лечение препаратами широкого антибактериального спектра. В отличие от больных туберкулезом почки, которым, за редким исключением, мы не назначаем специальной диеты, больные хроническим пиелонефритом получают щадящую диету с исключением экстрактивных продуктов и пряностей.
Применение современных противотуберкулезных препаратов способствует полному клиническому и анатомическому излечению начальных проявлений туберкулеза мочевого пузыря еще в период подготовительной терапии. В более запущенных случаях язвенного туберкулеза мочевого пузыря наряду с проводимой противотуберкулезной терапией больные туберкулезом мочевого пузыря получают инстилляции стерильного рыбьего жира, растворов ПАСК, тибона, салюзида в мочевой пузырь, при выраженной болевой реакции — ионогальванизацию с дикаином и стрептомицином на область мочевого пузыря. Солитарные туберкулезные язвы слизистой пузыря хорошо поддаются лечению обкалыванием стрептомицином в сочетании с кортизоном и новокаином через цистоскоп с помощью специальной гибкой иглы. У ряда больных туберкулезом мочевого пузыря хороший терапевтический эффект достигается применением спиртового раствора витамина D2 по 25 000—35 000 единиц в сутки в течение 3—4 месяцев.
Больные сморщенным рубцовым микропузырем при удовлетворительной функции почки (почек) подлежат хирургическому лечению — кишечной пластике мочевого пузыря, которая приводит к увеличению емкости мочевого пузыря и ликвидации пузырно-мочеточникового рефлюкса.