Эпидемиология - справочник врача-фтизиатра
3 ПРОФИЛАКТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
19 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
РЕЗЕРВУАРЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ.
Основные резервуары туберкулезной инфекции, имеющие эпидемиологическое значение для заражения людей туберкулезом: 1) люди, больные туберкулезом- 2) домашние животные, больные туберкулезом.
Несмотря на достигнутое благополучие, ветеринарные мероприятия по борьбе с туберкулезом домашних животных не ослабляются, так как прекращение сплошных обследований животных на туберкулез и выделения из стад животных, инфицированных туберкулезом, могло бы привести к быстрому ухудшению эпизоотологической обстановки. Значение проведения профилактических мероприятий, направленных на предупреждение заражения людей через молочные продукты, особенно велико в условиях крупного товарного животноводства в совхозах и колхозах, где наличие даже единичных животных, больных туберкулезом в заразной форме, может привести к инфицированию всей молочной продукции хозяйства.
Основным источником туберкулезной инфекции в настоящее время являются люди, больные туберкулезом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ «ОТКРЫТЫХ» И «ЗАКРЫТЫХ» ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ.
Разделение туберкулеза легких на «открытую» и «закрытую» формы, основанное на определении микобактерий туберкулеза в мокроте методом прямой бактериоскопии, в значительной мере сохраняет практическое значение в эпидемиологическом отношении. Это связано с тем, что в эпидемиологии и патогенезе туберкулеза очень большое значение имеют массивность инфекции, источником же массивной инфекции являются больные кавернозными формами туберкулеза с обильным бацилловыделением, легко устанавливаемым обычной бактериоскопией мокроты. Но даже эти больные различны по своей эпидемиологической опасности в зависимости от постоянства и интенсивности бацилловыделением.
Заболеваемость лиц, контактирующих с больными открытыми формами туберкулеза легких, зависит от клинического состояния последних: в окружении больных с прогрессирующим течением туберкулеза и с постоянным бацилловыделением она в несколько раз больше, чем в окружении больных с благоприятным течением болезни или периодическим, непостоянным бацилловыделением.
СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И «ВОРОТА» ИНФЕКЦИИ.
Принято различать капельный, пылевой, алиментарный и контактный способы передачи заразного начала. Однако вследствие способности микобактерий туберкулеза в течение долгого времени сохранять жизнеспособность даже в неблагоприятной среде четкое разделение этих способов передачи при туберкулезе обычно не имеет большого значения. Мелкие капли мокроты, рассеиваемые больными туберкулезом при кашле, являются материальной основой аэрогенного капельного способа передачи инфекции- но те же капли, высохнув, могут стать основой аэрогенной пылевой инфекции, попав в жидком или высохшем виде на пищевые продукты, стать источником алиментарной инфекции и т. д. Аэрогенная капельная инфекция по сравнению с пылевой опасна своей большей массивностью, но она ограничена пространством и не распространяется далее 1 м от больных. Напротив, пылевая инфекция опасна возможностью распространения на большое расстояние.
Воротами проникновения туберкулезной инфекции в организм может быть любое место слизистого и кожного покрова, но наиболее частым является, по-видимому, проникновение микобактерий туберкулеза через дыхательные пути (аэрогенным путем). Имеет значение и алиментарный способ заражения. В этом случае входными воротами могут быть не только кишечник, но также полость рта, миндалины и т. п. Заражение через кожу, конъюнктиву и пр. является, по-видимому, редким.
Проникновение микобактерий туберкулеза в организм может происходить без формирования «первичного» очага в месте проникновения и в первое время проявляется только в специфическом поражении лимфатического аппарата.
Не исключена возможность латентного микробизма, когда микобактерии туберкулеза не вызывают в организме никаких специфических изменений.
Практически важным является тот факт, что независимо от того, образовался ли в месте проникновения инфекции «первичный» очаг, очень скоро после инфицирования микобактерии туберкулеза рассеиваются по организму, особенно в пределах лимфатической системы и костного мозга.
Таким образом, туберкулез в самых ранних фазах развития является общей инфекцией. При ее преодолении защитными механизмами организма могут остаться отдельные очаги в различных органах, из которых позднее развиваются локальные формы туберкулеза.
ЗНАЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА.
Условия внешней среды человека имеют в эпидемиологии туберкулеза огромное значение. Эпидемиология туберкулеза в современном обществе определяется в основном факторами социального порядка и общественной деятельности людей. Различия в эпидемиологической обстановке в отношении туберкулеза, установившиеся в различных странах, всецело зависят от социального строя, достигнутого обществом уровня материальной и санитарной культуры. Прочие факторы — климатические, иммунологические и др. — имеют второстепенное значение,
В социалистических странах вместе с устранением эксплуатации туберкулез утратил характер социально-классового заболевания. Это не означает, однако, что он превратился в инфекционное заболевание, эпидемиология которого подчиняется только биологическим и иммунологическим законам. Еще не устранено влияние таких бытовых факторов, как неполное удовлетворение потребности в нормальной жилищной площади, различные вредные пережитки и традиции в быту населения и т. п.
Влияние бытовых факторов иллюстрируется, например, тем, что заболеваемость взрослых контактов в очагах туберкулеза с неблагоприятными санитарно-гигиеническими условиями в несколько раз больше, чем в очагах, благополучных в санитарном отношении. Но устранение этих бытовых факторов в полной мере во власти социалистического общества и является вопросом ближайшего времени.
ПЕРВИЧНЫЕ И РЕИНФЕКЦИОННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА В ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМ ОТНОШЕНИИ.
Туберкулез принадлежит к числу инфекций, при которых наличие возбудителя в организме независимо от развития клинического заболевания сопровождается резкой аллергической перестройкой, т. е. изменением морфологической и функциональной реакции организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности.
Наглядным проявлением аллергической перестройки, наступающей при инфицировании туберкулеза, служит положительная реакция на туберкулин. Как правило, одновременно с аллергией образуется та или иная степень относительного иммунитета и на этом основана профилактическая вакцинация против туберкулеза. Однако полного параллелизма между аллергией и иммунитетом нет и высокая степень аллергии (гиперергия) в клиническом отношении может иметь отрицательное значение.
Развитие аллергии к микобактериям туберкулеза в сопровождении относительного иммунитета имеет большое значение в эпидемиологии туберкулеза. Оно предопределяет две формы проявления туберкулезного заболевания — первичного туберкулеза и реинфекционного (вторичного), — каждая из которых имеет свои клинические и эпидемиологические особенности. Первичный туберкулез свойствен в основном детскому возрасту, а реинфекционный (вторичный) наблюдается почти исключительно у взрослых. Это положение не является постоянным. В странах с малоинфицированным населением первичный туберкулез может быть преобладающей формой и у взрослых.
В большинстве случаев реинфекционный туберкулёз взрослых является следствием эндогенной реинфекции, но в значительном числе случаев он развивается также в результат экзогенной суперинфекции.
ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТА И ПОЛА В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА.
В различных возрастных периодах жизни сопротивляемость человеческого организма против туберкулезной инфекции различна. Вследствие этого с возрастом меняется как опасность первичной инфекции и супер инфекции туберкулезом, так и частота развития туберкулеза вследствие обострения предсуществовавших латентных очагов. Поэтому фактор возраста имеет большое значение в эпидемиологии туберкулеза, и показатели заболеваемости туберкулезом и смертности от него различны в разных возрастных группах его (рис. 45 и 46). 
Рис. 46. Сравнительная смертность различных возрастно-половых групп городского населения СССР от туберкулеза всех форы в I960 г. 
Рис. 45. Сравнительная заболеваемость различных возрастно-половых групп городского населения СССР активным туберкулезом в I960 г.
Схематически возрастные особенности реакции организма человека на туберкулезную инфекцию могут быть представлены следующим образом:
- Ранний детский возраст, особенно первый год жизни ребенка — период пониженной сопротивляемости туберкулезом. Первичное заражение в этом возрасте сравнительно часто влечет за собой выраженное клиническое заболевание. Смертность от туберкулеза значительна, особенно на первом году жизни. Кроме того, чем раньше наступает заражение ребенка туберкулезом, тем больше также опасность развития в дальнейшем вторичного туберкулеза из остаточных очагов первичной инфекции. Исходя из особенностей реакции организма на туберкулез в этом периоде, все дети, инфицировавшиеся туберкулезом на первом году жизни, независимо от наличия явных локальных поражений, учитываются в СССР как больные активным туберкулезом, подлежащие лечению. Этим в значительной мере объясняется относительно высокий уровень заболеваемости туберкулезом в возрасте до 2 лет.
- Детский возраст (до 10—11 лет)—период значительной устойчивости к туберкулезу. Первичная инфекция в этом возрасте сравнительно редко влечет за собой клиническое заболевание туберкулезом, а последнее имеет хороший прогноз. В этом возрасте смертность от туберкулеза минимальная.
- Препубертатный и пубертатный возраст—второй период пониженной сопротивляемости к туберкулезной инфекции. Заболевание первичным туберкулезом в этом возрасте имеет склонность без ремиссии переходить непосредственно в. клинический тип кавернозного туберкулеза легких, близкий к реинфекционному туберкулезу.
- Юношеский и молодой возраст — период наибольшей частоты развития вторичного туберкулеза В основном это происходит вследствие обострения остаточных очагов периода первичной инфекции, но в этих возрастах имеется наибольшая чувствительность и к экзогенной суперинфекции. В этом периоде отмечается максимальная заболеваемость активным туберкулезом. В связи с этим особое значение приобретает систематическое рентгенологическое исследование с целью своевременного выявления заболеваний туберкулезом.
- Период старческой инволюции организма. После относительной устойчивости к туберкулезу в зрелом возрасте наступление старости сопровождается новым понижением сопротивляемости, что проявляется нередким обострением старых туберкулезных очагов, приобретенных в течение предшествующей жизни. Развивается тип хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза легких с вялым течением, без выраженных токсических проявлений, часто маскируемого эмфиземой и хроническим бронхитом и поэтому нередко остающегося нераспознанным и представляющего большую эпидемиологическую опасность. Последняя усугубляется тем, что люди старческого возраста часто принимают большое участие в уходе за детьми.
Медицинские профилактические мероприятия и факторы социального порядка способны коренным образом изменить эти возрастные особенности реакции организма на туберкулезную инфекцию. Например, противотуберкулезная вакцинация новорожденных детей в значительной мере устраняет пониженную сопротивляемость против туберкулеза в раннем детском возрасте, а ревакцинация в препубертатном и пубертатном возрасте предупреждает неблагоприятное течение первичной туберкулезной инфекции в этом возрасте. Такое же значение имеет химиопрофилактика у детей и подростков при наличии контакта с больными открытыми формами туберкулеза, при «вираже» туберкулиновой реакции и т. п. Факторы социального характера — материальные и культурные условия жизни населений, санитарное законодательство, охрана труда, состояние коммунальной, школьной, промышленной санитарии, развитие спорта и т. д. — также оказывают мощное влияние на заболеваемость туберкулезом в различных возрастно-половых группах населения.
Наиболее динамичным является соотношение заболеваемости туберкулезом и смертности от него в различных возрастных группах, например у детей и у взрослых. В этом случае особое значение приобретает также изменение эпидемиологической обстановки. Спад туберкулеза, сопровождающийся уменьшением резервуара туберкулезной инфекции среди населения и ограничением возможностей передачи туберкулезной инфекции, прежде всего сказывается уменьшением инфицированности, а следовательно, и заболеваемости туберкулезом детского населения.
В последнее время сложилась примерно одинаковая возрастнополовая структура заболеваемости туберкулезом и смертности от него.
Установилось выраженное преобладание заболеваемости мужчин над заболеваемостью женщин, начиная с возраста 25—30 или 30— 35 лет- в пожилых возрастных группах мужчины заболевает в 2—4 раза чаще, чем женщины. У женщин по сравнению с мужчинами заболевания туберкулезом наблюдаются не только реже, но и с преобладанием более легких форм, поэтому разница в смертности мужчин и женщин еще больше, чем разница в их заболеваемости.
Повышенная в раннем детском возрасте смертность сменяется минимальным уровнем ее в возрасте 3—12 лет, затем начинается сначала очень небольшое, а потом более значительное увеличение смертности от туберкулеза, причем только до 24 лет смертность женщин несколько больше смертности мужчин. Начиная с 25—29 лет (в некоторых странах с 30—34 лет) смертность мужчин быстро и непрерывно увеличивается, в то время как у женщин она остается почти на одном уровне — до 55—60 лет и только затем увеличивается Вследствие этого показатели смертности от туберкулеза мужчин в возрасте 40—60 лет в 4—5 раз больше показателей смертности женщин в этом возрасте.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОУСТОЙЧИВЫХ ШТАММОВ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА.
С развитием химиотерапии возник новый вопрос в эпидемиологии туберкулеза, связанный с появлением лекарственноустойчивых штаммов микобактерий туберкулеза.
Через несколько лет после начала применения антибактериальных химиопрепаратов для лечения туберкулеза стали появляться первые сообщения о заболеваниях, вызванных заражением лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий. В то время такие заболевания были известны лишь в виде единичных случаев.
Вскоре, однако, более широкое определение лекарственной устойчивости микобактерий у вновь выявленных больных туберкулезом, еще не получавших лечения антибактериальными препаратами (так называемая первичная устойчивость), показало, что инфекция лекарственноустойчивыми штаммами представляет если не слишком частое, то во всяком случае уже повсеместное и обыденное явление.
В эпидемиологическом отношении значение стрептомициноустойчивых микобактерий туберкулеза совершению ясно — они не менее патогенны для человека, чем обычные микобактерии. Сложнее вопрос об эпидемиологическом значении микобактерий, устойчивых к препаратам изоникотиновой кислоты (фтивазид и др.). Развитие устойчивости к этим препаратам сопровождается глубоким изменением биологических свойств микобактерий туберкулеза, и последние становятся мало патогенными для морских свинок, особенно при внутривенном заражении. Ежедневный клинический опыт показывает, что они остаются патогенными по отношению к человеку, хотя, возможно, в меньшей степени, чем обычные микобактерии. В этом вопросе еще нет полной ясности, и он нуждается в дальнейшем изучении.
Истинное значение появления лекарственноустойчивых штаммов для эпидемиологии и клиники туберкулеза в настоящее время еще не может быть полностью оценено. Исследование частоты первичной лекарственной устойчивости производилось почти исключительно на взрослых, заболевавших открытой формой туберкулеза легких реинфекционного типа, что до сих пор в большинстве случаев было связано с туберкулезной инфекцией, полученной еще в то время, когда не было химиотерапии туберкулеза. Еще недостаточно изучено, насколько часто инфекция лекарственноустойчивыми штаммами имеет место в настоящее время у впервые инфицирующихся детей.
Дальнейшие наблюдения должны будут показать, в какой мере будет нарастать относительная частота случаев реинфекционного туберкулеза взрослых, вызванного инфекцией лекарственноустойчивыми штаммами микобактерий, и значение этого для практической терапии туберкулеза. Непосредственной задачей настоящего времени является профилактика распространения инфекции лекарственноустойчивыми штаммами путем правильного и радикального лечения больных туберкулезом.
СТАТИСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА.
Эпидемиологическая обстановка в отношении туберкулеза характеризуется следующими статистическими показателями:
- Инфицированность населения туберкулезом, условно определяемая процентом лиц с положительной реакцией на туберкулин. Этот процент меняется в зависимости от того, применяется ли накожная проба Пирке или внутрикожная проба Манту, а при последней — от дозы вводимого туберкулина. Имеет значение также активность применяемого туберкулина. При применении однотипной реакции со стандартным туберкулином и одинаковой его дозы имеется возможность получить сравнительные данные об уровне инфицированности в разных местах и ее изменениях с течением времени.
- Заболеваемость туберкулезом — число вновь выявленных больных активным туберкулезом в течение года в расчете на 100000 человек населения.
- Болезненность туберкулезом — число больных активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, в расчете на 100000 человек населения. В общем показателе болезненности большое эпидемиологическое значение имеет показатель болезненности открытыми формами туберкулеза легких.
- Пораженность туберкулезом — общее число больных активными формами туберкулеза, как состоявших, так и не состоявших ранее на учете, определяемое сплошным обследованием населения или определенной части его (выделяемой по производственному, профессиональному, возрастному и другим признакам) в процентах к числу обследованных.
В СССР при определении заболеваемости, болезненности и пораженности туберкулезом как больные активным туберкулезом учитываются лица, состоящие на учете диспансеров (или сельских участковых больниц) по 1, 11 и Va диспансерным группам. Лица с неактивными туберкулезными изменениями в легких (Ш диспансерная группа) или других органах (V диспансерная группа) в качестве больных туберкулезом не учитываются.
Сравнительная оценка заболеваемости и болезненности туберкулезом в различных странах невозможна вследствие разных систем учета заболеваемости, различия в формах туберкулеза, подлежащих учету, неодинаковой доступности врачебной помощи и т. п. Но поскольку эти особенности каждой страны сохраняются в течение ряда лет, возможно сравнение заболеваемости в различные (не слишком отдаленные) годы в одной и той же стране.
- Смертность от туберкулеза — число лиц, умерших от туберкулеза, в показателях на 100 000 человек населения.
В СССР в результате улучшения условий жизни населения и проведения больших мероприятий по здравоохранению происходит систематический спад туберкулеза: с 1950 по 1960 г. заболеваемость уменьшилась на 51%, болезненность — на 36,3%, смертность — на 75,2% (в городском населении). Большие успехи в борьбе с туберкулезом достигнуты также в других социалистических странах. В них происходит равномерное уменьшение заболеваемости туберкулезом и смертности от него во всем населении, в то время как в капиталистических странах туберкулез сохраняет характер социального заболевания, с резким различием его распространения в различных классовых и профессиональных слоях населения. Темп снижения заболеваемости туберкулезом в отдельных странах определится в основном тем, в какой мере материальные ресурсы будут направлены на удовлетворение насущных потребностей населения и на улучшение условий его жизни и медицинского обслуживания. Поэтому можно с уверенностью ожидать более значительного и гораздо более равномерного спада туберкулеза в социалистических странах по сравнению с капиталистическими.
