Диссеминированные формы и плевриты у детей - справочник врача-фтизиатра
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ. Характерная черта первичной инфекции — наклонность к генерализации — проявляется в виде массивных тотальных двусторонних диссеминаций в легких. Путь распространения в этих формах гематогенный.
Диагноз гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких чаще всего ставится на основании рентгенографии.
Рис. 28. Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких.
Различают острые, подострые и хронические диссеминированные процессы. При острых милиарных формах рентгенологически в легких имеется высыпание мельчайших однотипных узелков, занимающих симметрично все легочные поля. При подострых формах эти узелки более крупные, менее однотипные и не так густо расположенные (рис. 28). Они возникают как результат понижения иммунитета под влиянием вредных моментов, часто после перенесенных тяжелых заболеваний или детских инфекций: кори, коклюша. В настоящее время благодаря раннему лечению первичного комплекса и бронхоаденита они встречаются сравнительно редко.
Началу этих форм предшествуют симптомы в виде ухудшения общего состояния, утомляемость, раздражительность. Иногда у ребенка уже раньше был поставлен диагноз первичного комплекса или бронхоаденита или имелась положительная туберкулиновая проба, а диссеминированный туберкулез явился прогрессированием первичной инфекции. При развившейся картине гематогенной диссеминации развивается картина тяжелого заболевания: высокая температура, одышка, цианоз. При перкуссии и аускультации симптомы скудны, но характерны. По всем легочным полям перкуторный звук притупленно-тимпанический, имеется значительное ограничение подвижности краев легких. Дыхание мало изменено, прослушиваются непостоянные сухие и влажные хрипы. Очень часто при этой форме туберкулеза легких наблюдаются одновременно в нелегочные локализации: в коже, серозных оболочках, наружных лимфатических узлах, костной системе и др. Ни при какой другой легочной форме не наблюдается такой частоты внелегочных локализаций. Эти метастазы могут служить косвенным признаком гематогенного процесса в легких. В настоящее время эти формы очень хорошо поддаются антибактериальной терапии- чем раньше начинается лечение тем лучше исходы. При острых и под острых диссеминациях наступает полное рассасывание без остаточных изменений и без дальнейших рецидивов. Хронические формы хуже поддаются терапии, так как благодаря подострому началу диагностируются поздно и выздоровление наступает с остаточными изменениями и потом могут возникать рецидивы.
ПЛЕВРИТЫ. Как было указано выше, плевриты чаще всего являются осложнением первичного комплекса или бронхоаденита, но иногда они преобладают в клинической картине и тогда их выделяют в самостоятельную форму. В детском возрасте экссудативные костальные плевриты почти всегда туберкулезной этиологии. Бактериологические исследования на туберкулу часто дают положительные результаты (60—80%). При дальнейшем наблюдении за детьми, перенесшими экссудативный плеврит, у них обнаруживается активный первичный комплекс или бронхоаденит или появляются положительная туберкулиновая проба, бывшая раньше отрицательной, и аллергические проявления, характерные для первичного периода туберкулеза.
Начало костального экссудативного плеврита острое, с высокой температурой (до 38—39°), общее состояние ребенка нарушено, иногда имеются жалобы на боли в боку (у старших детей). Очень быстро появляется характерная окраска кожи — резкая бледность с желтовато-землистым оттенком. Быстро нарастает притупление перкуторного звука на пораженной стороне и резкое ослабление дыхания. Рентгенологическое исследование выявляет интенсивное гомогенное затемнение, сливающееся с диафрагмой, сверху от боковой поверхности, отграниченной выпуклой линией, сердце и средостение передвинуты в здоровую сторону. При большом скоплении жидкости эта вогнутая линия отсутствует. При пункции полученная жидкость обычно серозная, с большим количеством белка, из форменных элементов преобладают лимфоциты, проба Ривальта положительная. Кровь в остром периоде значительно изменена: высокая РОЭ и лейкоцитоз. Интересно отметить, что в остром периоде плеврита туберкулиновые пробы у ребенка могут быть отрицательными, что не говорит об отсутствии туберкулеза. Через некоторое время они становятся положительными.
Течение экссудативных плевритов благоприятное. Через 12—14 дней температура постепенно снижается, начинается рассасывание экссудата, который при антибактериальном лечении через 3—4 недели полностью исчезает, но иногда остаются небольшие плевральные наслоения. Чем раньше начато лечение, тем этих остаточных изменений меньше. Рекомендуется проводить гормональную терапию, которая ускоряет рассасывание и предупреждает развитие плевральных наслоений. Иногда наблюдается рецедивирующее течение — после рассасывания экссудата на одной стороне он появляется на другой.
В других случаях плевральный выпот возникает в интерлобарных щелях, чаще всего на фоне уже выявившегося первичного комплекса или бронхоаденита. Эти плевриты протекают более мягко, иногда выявляются случайно при очередном просвечивании. Нужно сказать, что существует гипердиагностика в отношении интерлобарных плевритов — всякая треугольная тень при рентгенологическом обследовании принимается за интерлобит. Необходимо применить многоосевое исследование с учетом расположения междолевых целей, чтобы ставить такой диагноз. Медиастинальная плевра также часто вовлекается в туберкулезный процесс, особенно в верхнем средостении. Характер экссудата здесь чаще фибринозный. Одним из характерных проявлений верхнего медиастинита является рентгенологическая картина «дымовой трубы».
