Анализ деятельности противотуберкулезных диспансеров - справочник врача-фтизиатра
МЕТОДИКА АНАЛИЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДИСПАНСЕРОВ
Для определения эффективности деятельности противотуберкулезных диспансеров (отделений, кабинетов) пользуются системой показателей, которые можно разбить на две группы: 1) основные показатели- 2) показатели, характеризующие отдельные разделы деятельности диспансеров.
Основные показатели
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ отражает число больных, у которых впервые диагностирован туберкулез в течение определенного времени (в течение года). Следует отличать понятия: «первичный для данного учреждения больной» и «больной с впервые установленным диагнозом». Отождествление обоих понятий неправильно и искажает эпидемиологические сдвиги в районе обслуживания. К числу больных с впервые установленным диагнозом нельзя относить случаи рецидива после перенесенного ранее и излеченного туберкулеза.
При анализе заболеваемости следует сопоставлять абсолютное число заболевших в сравниваемые отрезки времени, показатели заболеваемости, определяемые числом заболевших по отношению к численности населения в районе обслуживания противотуберкулезного учреждения, где эти заболевания возникли, и структуру заболеваемости (удельный вес отдельных клинических форм туберкулеза среди больных с впервые диагностированным туберкулезом). Анализ заболеваемости следует проводить дифференцированно по отдельным возрастным группам. Чрезмерно детальная группировка излишня. Можно рекомендовать следующие возрастные группировки: 0—2 года, 3—14 лет, 15—19 лет, 20—29 лет, 30—49 лет, 50 лет и старше. Важно также сопоставление абсолютных чисел и показателей заболеваемости раздельно по полу.
Анализируя заболеваемость туберкулезом, следует учесть особенности его эпидемиологии. В последние годы установлено закономерное и последовательное снижение заболеваемости туберкулезом примерно в пределах 10—12% к предыдущему году. В зависимости от ряда причин сдвиги в снижении заболеваемости могут колебаться, а в районе обслуживания отдельных диспансеров число вновь выявленных больных может даже возрасти в связи со значительным развитием мероприятий по выявлению больных туберкулезом. Однако большие отклонения в числе вновь выявленных больных как в сторону снижения, так и в сторону роста должны привлечь внимание главных врачей диспансеров и требуют более углубленного исследования причин, обусловивших эти сдвиги.
Анализ заболеваемости активными формами туберкулеза необходимо сочетать с динамикой впервые выявленных лиц с остаточными изменениями после перенесенного ранее туберкулезного процесса (3 группа диспансерного учета — группа контроля). Поспешность в установлении диагноза приводит к искусственному увеличению числа вновь выявленных больных активным туберкулезом. При отсутствии клинических проявлений заболевания необходимо в течение 6 месяцев установить наблюдение за лицами, направленными для установления диагноза, для решения вопроса о наличии активности туберкулезного процесса. Такая осторожность в установлении диагноза активного туберкулеза предотвращает искусственное завышение числа впервые выявленных больных активным туберкулезом.
Наряду с анализом количественных изменений в заболеваемости туберкулезом проводится анализ качественных сдвигов, которые устанавливаются путем: а) сопоставления структуры заболеваемости (удельный вес каждой клинической формы и фазы среди впервые выявленных больных туберкулезом)- сопоставления абсолютного числа впервые выявленных больных по каждой клинической форме и фазе в сравниваемый период- б) исчисления интенсивных показателей заболеваемости по каждой клинической форме и фазе. При этом особое внимание должно быть обращено на деструктивные и в особенности на запущенные формы туберкулеза. Удельный вес больных туберкулезом органов дыхания среди всех впервые выявленных туберкулезных больных составляет 85—90% В настоящее время среди впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания установилась примерно следующая структура: очаговый туберкулез легких —55—60%, инфильтративный туберкулез — 22—25%,. подострый и хронический диссеминированный туберкулез —10—12%, фиброзно-кавернозный туберкулез — 2—3%, экссудативный плеврит — 10%, прочие формы — 2—3%. Удельный вес распада среди впервые выявленных больных составляет 18—20%. В этих же пределах определяется удельный вес больных, выделяющих микобактерии туберкулеза. Значительные отклонения между числом больных в фазе распада и числом больных, выделяющих микобактерии, свидетельствуют о дефекте обследования больных. Преобладание числа больных туберкулезом в фазе распада возможно при недостаточной организации лабораторных исследований в отношении обнаружения микобактерий. Наоборот, преобладание числа больных, выделяющих микобактерии, возможно при плохой рентгенологической службе, в частности недостаточности томографических исследований, из-за чего не удается установить распад легочной ткани. При этом следует учесть, что практикуемые в последнее время исследования промывных вод бронхов позволяют обнаружить микобактерии в пораженных туберкулезом бронхах при отсутствии распада легочной ткани.
Изучение структуры заболеваемости имеет также практическое значение с точки зрения определения своевременности выявления больных. Всех впервые выявленных больных принято делить на три группы: 1) своевременно выявленные- к ним относятся больные с первичными формами туберкулеза, очаговым инфильтративным и диссеминированным туберкулезом в фазе инфильтрации, а также плевриты- 2) несвоевременно выявленные- к ним относятся больные туберкулезом в фазе распада, за исключением диссеминированного туберкулеза- 3) запущенные формы: фиброзно-кавернозный туберкулез и диссеминированный туберкулез легких в фазе распада. Запущенные формы туберкулеза среди впервые диагностированных стали довольно редким явлением (единичные случаи в пределах диспансера), поэтому основное внимание должно быть сосредоточено на мероприятиях, способствующих снижению удельного веса несвоевременно выявленных больных. Показатель исчисляется процентом больных в фазе распада среди впервые выявленных больных. Так как основным мероприятием, способствующим своевременности выявления больных, является массовое рентгенофлюорографическое обследование здорового населения, нужно использовать следующий показатель: удельный вес больных, выявленных при массовых рентгенофлюорографических обследованиях, среди всех впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания.
ИЗЛЕЧЕНИЕ.
Частота излечения больных активным туберкулезом определяется числом больных активным туберкулезом, переведенных в течение года в неактивные группы (III, V), по отношению к числу больных активным туберкулезом, состоявших на учете на начало года (в процентах). Показатель излечения следует анализировать дифференцированно по отдельным укрупненным возрастным группам больных (дети, подростки и взрослые), учитывая, что в каждой из этих групп проявление туберкулеза и течение репаративного процесса имеют свои особенности. Так, среди детей, у которых чаще всего встречаются первичные формы туберкулеза, поддающиеся излечению в более короткие сроки, показатель излечения значительно выше, чем среди взрослых. Оптимальный показатель излечения взрослых больных туберкулезом органов дыхания в настоящее время составляет 20% в течение года. По мере улучшения диагностики туберкулеза, расширения госпитальной базы и удлинения сроков стационарного лечения, при правильной организации длительного комплексного лечения с использованием антибактериальных и химиопрепаратов показатель излечения у взрослых больных может быть доведен до 25%. Показатель излечения детей значительно выше, чем взрослых (30—35%). В связи с тем что в настоящее время создана материальная база для госпитализации всех детей, больных туберкулезом, с продолжительностью лечения до полного выздоровления, оптимальный показатель излечения детей может составить 50—60%.
В отношении подростков следует учесть, что эта возрастная группа охватывает всего четыре возраста (15—19 лет) и, следовательно, оптимальный показатель излечения может быть определен в пределах 30—35%.
Большое значение имеет продолжительность лечения, а также то, какие формы туберкулеза представилось возможным излечить и какие остаточные изменения имеются у излеченных больных. Определение продолжительности лечения исчисляется путем распределения числа больных, переведенных в неактивную группу диспансерного учета, по продолжительности пребывания на учете в активных группах (2—3—4—-5 лет и более). Такое распределение рекомендуется проводить дифференцированно по отдельным клиническим формам и фазам. Рекомендуется также составить таблицу распределения излеченных больных по остаточным изменениям, пользуясь общепринятыми критериями излеченности. Сопоставление этих данных по одному диспансеру за ряд лет или же по разным диспансерам за один и тот же год имеет большое познавательное значение для определения эффективности проводимых мероприятий.
Анализ показателей, характеризующих частоту излечения, так же как и затихания процесса, прекращения выделения микобактерий, следует проводить одновременно с анализом показателей, характеризующих* отрицательные исходы, наблюдаемые в течении туберкулезного процесса (частота обострений, появление микобактерий у больных с закрытыми формами туберкулеза, а также рецидивов). Последние являются своеобразным контролем, сигнализирующим о правильности определения положительных исходов. Высокие показатели излеченности, затихания процесса и прекращения выделения микобактерий могут получить положительную оценку лишь в том случае, если одновременно не наблюдается рост числа обострения, рецидивов и появлений микобактерий у больных с закрытыми формами туберкулеза.
ПРЕКРАЩЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ. Этот показатель исчисляется отношением числа больных, снятых с учета как бацилловыделителей в течение года, в процентах к общему числу больных открытыми формами туберкулеза, состоящих на учете на начало года. Оптимальный показатель в современных условиях длительной антибактериальной терапии и хирургического лечения составляет 20—25%.
ЗАТИХАНИЕ И ОБОСТРЕНИЕ ПРОЦЕССА. Показатель частоты затихания процесса определяется числом больных, переведенных в течение года из I во II группу диспансерного учета, в процентах к обшему числу больных I группы, состоящих на учете на начало года.
Показатель частоты обострения туберкулезного процесса определяется числом больных, переведенных из II группы диспансерного учета в I группу в течение года, в процентах ко всему числу больных. состоявших на учете на начало года во II группе.
ПОЯВЛЕНИЕ МИКОБАКТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ ЗАКРЫТЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА. Этот показатель исчисляется отношением числа больных с закрытыми формами туберкулеза, у которых в течение года обнаружены микобактерии, в процентах к общему числу больных активным туберкулезом, не выделявших микобактерии, состоявших на учете I и II группы диспансерного учета на начало года. Следует отметить, что существующая практика регистрации и оповещения о больных активными формами туберкулеза и, в частности, о больных с открытыми формами приводит к неточностям при исчислении этого показателя. Так, извещение о впервые выявленном больном активным туберкулезом принято отсылать ежемесячно. Однако в течение этого времени не всегда удается установить наличие микобактерий в мокроте. Таким образом, часть больных регистрируется как не выделяющие микобактерии. В дальнейшем, при повторных исследованиях мокроты, в частности бактериологическим (культуральным) методом, удается обнаружить микобактерии, в то время как больной уже зарегистрирован с закрытой формой. Совершенно очевидно, что обнаружение у таких больных микобактерий не свидетельствует об ухудшении туберкулезного процесса, а только уточняет первоначально установленный диагноз. Во избежание указанных неточностей рекомендуется внести соответствующие коррективы в извещения на вновь выявленных больных с закрытыми формами туберкулеза в течение отчетного года
РЕЦИДИВЫ. К ним относятся случаи обнаружения активного туберкулеза через 2 года и более у лиц, ранее излеченных от туберкулеза. Исчисление этого показателя затруднено тем, что не легко определить основание, к которому можно отнести число лиц с повторно обнаруженным активным туберкулезом. Рекомендуется сопоставлять абсолютные числа рецидивов в сравниваемые периоды времени. Для исчисления показателя рецидивов следует все случаи рецидивов, появившиеся среди лиц, состоящих на учете в III группе, отнести к общему числу больных III группы, состоявших на учете на начало года.
СМЕРТНОСТЬ. Анализ случаев смерти от туберкулеза проводится путем исчисления показателя летальности (отношение числа умерших в процентах к полусумме больных туберкулезом, состоявших на учете в начале и конце года) и показателя смертности от туберкулеза (отношение числа умерших от туберкулеза на 10000 или 100 000 жителей в районе обслуживания). Поскольку летальные исходы наблюдаются только в наиболее тяжелых случаях заболевания туберкулезом, летальность изучается дифференцированно по отношению к отдельным формам туберкулеза (открытые формы туберкулеза легких, менингит, туберкулез мочеполовых органов). Следует, однако, учесть, что в настоящее время, когда общее число больных, выделяющих микобактерии, уменьшается из года в год, показатель летальности становится ненадежным и может дезориентировать при анализе. Целесообразно проводить сопоставление абсолютных чисел умерших в районе обслуживания за ряд лет.
Прежде чем приступить к анализу показателя смертности, необходимо тщательно проверить каждый случай смерти с точки зрения правильности определения ее причины. Не следует относить к туберкулезу случаи, когда другое заболевание, генетически не связанное с туберкулезом, несомненно предопределило исход. Так, при сочетании с туберкулезом рака, кровоизлияния в мозг, травмы с повреждением жизненно важных органов, сердечно-сосудистой декомпенсации, гипертонической болезни III степени и других заболеваний внутренних органов, которые привели к летальному исходу, последний нередко относят к рубрике туберкулеза, что приводит к завышению показателя смертности от туберкулеза. Рекомендуется анализировать не только общие показатели смертности, но и повозрастные (число случаев смерти в определенной возрастной группе по отношению к жителям соответствующей возрастной группы) и по каждому полу в отдельности.
БОЛЕЗНЕННОСТЬ (КОНТИНГЕНТЫ). Распространенность туберкулеза определяется не только числом вновь выявленных больных в течение года, что характеризует заболеваемость, но и всей совокупностью больных безотносительно к тому, когда они выявлены, что в диспансерной практике принято называть контингентами. Динамика контингентов находится в прямой зависимости от за;
болеваемости, рецидивов, увеличивающих общее число больных, а также от числа излеченных и умерших больных, уменьшающих общее число больных. Таким образом, динамика контингентов может быть представлена формулой:
K1+ 3 + Р — И — с=к2. где К2 — число больных туберкулезом на начало года, 3 — число вновь выявленных больных, Р — число рецидивов (вновь взятых на учет ранее излеченных больных), И — число излеченных, С — число умерших больных. К2 — число больных, состоящих на учете на конец года. На динамику контингентов влияет также миграция больных туберкулезом, однако ввиду того что этот фактор является случайным и не отражает закономерностей в эпидемиологии туберкулеза, он в формуле не учитывается. Поскольку число умерших больных за последнее время не играет большой роли в динамике контингентов больных туберкулезом, выделяются два фактора, оказывающие решающее влияние на численность контингентов: число вновь выявленных больных и число излеченных больных. Превышение последнего числа предопределяет уменьшение контингентов больных.
Показатели болезненности исчисляются так же, как показатели заболеваемости по отношению к населению района обслуживания (на 10000 или 100000 жителей), при этом имеют значение повозрастные показатели раздельно у мужчин и женщин.
Наряду с анализом количественных изменений контингентов больных активным туберкулезом большое значение имеют качественные изменения контингентов (структура). Наиболее убедительным является сопоставление абсолютных чисел больных по каждой клинической форме и среди состоявших на учете на начало и конец года. Предварительно следует корригировать контингенты с учетом фактора миграции и рецидивов. Основное внимание должно быть обращено на сдвиги в числе больных в фазе распада и фибрознокавернозного туберкулеза как наиболее отягощающих формах туберкулеза легких. Уменьшение числа таких больных свидетельствует об эффективности проводимых мероприятий.
Имеет значение сопоставление числа больных туберкулезом в фазе распада с числом больных, выделяющих микобактерии. Превышение последних является положительным фактором и свидетельствует о наличии среди контингентов прослойки больных, являющихся формальными (условными) бацилловыделителями, у которых распад легочной ткани ликвидирован.
Показатели, характеризующие отдельные разделы деятельности диспансеров
ВАКЦИНАЦИЯ И РЕВАКЦИНАЦИЯ. Показатель выполнении плана вакцинации и ревакцинации, выраженный в процентах (план составляется на основе исчисления неинфицированной части населения в разных возрастных группах), отвечает на вопрос, в какой мере реализована диспансером задача создания сплошной иммунной прослойки в населении до 30 лет. Следует исчислять показатель выполнения плана ревакцинации дифференцированно в каждой
возрастной группе. Особенно это имеет значение в отношении детей раннего и дошкольного возраста, среди которых наиболее высокая прослойка неинфицированных.
МАССОВЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ НА ТУБЕРКУЛЕЗ. Показателями эффективности этого раздела деятельности диспансера являются: а) процент охвата населения массовыми обследованиями-
б) выполнение плана намеченных обследований- в) частота обнаружения больных с активными формами туберкулеза, ранее неизвестных диспансеру, среди обследованных (качественная оценка проводимых обследований), определяемая числом обнаруженных больных активным туберкулезом по отношению к числу обследованных. Учитывая, что при массовых обследованиях ведущим методом является флюорография, следует определить удельный вес флюорографических обследований среди всех обследований, производимых с целью выявления туберкулеза
РАБОТА В ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ОЧАГАХ. Показателями этого раздела деятельности являются: а) привлечение к обследованию в диспансере всех проживающих совместно с больными, выделяющими микобактерии- б) систематическое наблюдение за лицами, находящимися в контакте с больными открытой формой туберкулеза (процент не явившихся в диспансер в течение года по отношению к числу лиц, проживающих в контакте с больными открытой формой туберкулеза, раздельно взрослых, детей и подростков)- в) проведение заключительной дезинфекции и санитарного ремонта квартиры, в которой проживает больной, выделяющий микобактерии, не реже одного раза в год или после выбытия больного из квартиры на длительный срок. Последний показатель определяется числом заключительных дезинфекций по отношению к числу выделяющих микобактерии больных, состоящих на учете в начале года и взятых на учет в течение года.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ КОНТАКТОВ. Показатель определяется процентом заболевших туберкулезом в течение года по отношению к числу лиц, проживающих в контакте с больными открытой формой туберкулеза и состоящих на учете в IV группе, раздельно взрослых, подростков и детей. Показатель важен в эпидемиологическом отношении и характеризует полноту санитарно-профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции.
ИЗОЛЯЦИЯ БАЦИЛЛОВЫДЕЛИТЕЛЕЙ. Процент переселенных по эпидемиологическим показаниям больных с открытыми формами туберкулеза по отношению к общему числу больных с открытыми формами туберкулеза, проживающих в многонаселенных квартирах в контакте с детьми до 14 лет, характеризует эффективность деятельности диспансера в этом направлении.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТАЦИОНАРНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ. Одной из важнейших стоящих перед диспансером задач в лечебно-профилактическом отношении является госпитализация больных туберкулезом на длительные сроки до получения стойких положительных резуль;
татов (восстановление трудоспособности, прекращение выделения микобактерий, снятие инфильтративной вспышки), а в отношении детей и подростков — до стадии клинического излечения. В первую очередь это относится к вновь выявленным больным, а также к больным с открытыми формами туберкулеза. Следует определить процент вновь выявленных больных, направленных на стационарное лечение, по отношению к общему числу вновь выявленных больных (раздельно взрослых, подростков и детей) и среднюю продолжительность их пребывания в стационаре. Во многих случаях больные госпитализируются в стационар при диспансере, откуда через
- 3 месяца они переводятся для дальнейшего стационарного лечения в туберкулезную больницу или санаторий. Для исчисления средней продолжительности стационарного лечения важно учесть пребывание больного в разных стационарах, что должно найти отражение в контрольной карте больного. Отдельно следует учесть число больных из контингентов, состоявших на учете, направленных на госпитальное лечение в отчетном году, а также число больных, находившихся в стационарах в начале года, и среднюю длительность их пребывания в стационаре. Показатель исчисляется в процентах к общему числу больных активным туберкулезом, состоявших на учете в начале года. При анализе госпитализации особое внимание должно быть обращено на частоту и продолжительность госпитализации контингентов больных с открытыми формами туберкулеза.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Показатели, характеризующие частоту и длительность проведения антибактериальной терапии, следует исчислять дифференцированно: по отношению к вновь выявленным больным, проходящим полный курс длительной антибактериальной терапии, и по отношению к больным, которым назначены короткие курсы лечения в порядке химиопрофилактики. В каждой из этих групп следует исчислять средний расход препаратов на курс лечения (раздельно стрептомицин, препараты гидр азида изоникотиновой кислоты и ПАСК).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Частота применения хирургических методов лечения приобретает важное значение в оценке эффективности лечебных мероприятий. Путем сопоставления числа операций за ряд лет раздельно по видам оперативных вмешательств (коллапсотерапии, резекции и хирургические операции при внелегочном туберкулезе—поражениях костей и суставов, почек и др.) можно определить, в какой мере хирургический метод лечения внедряется в практику.
ИНВАЛИДНОСТЬ И ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ. Для оценки эффективности лечения больных туберкулезом огромное значение имеет показатель восстановления трудоспособности. Показателем, отражающим сдвиги в этом направлении, является динамика инвалидности по туберкулезу. Сравнительные данные о числе инвалидов III, II и I групп среди контингентов, состоящнх на учете на начало и конец года, переводах из I во II и III группы, из И в I и III группы, из III во II и I группы- снятие с инвалидности, о числе вновь установленных случаев инвалидности I, II и III групп в течение года являются весьма убедительным фактическим материалом для оценки эффективности лечения больных туберкулезом.
Крайне важно подвергнуть анализу временную нетрудоспособность при туберкулезе. В отличие от анализа временной нетрудоспособности, проводимого на предприятиях по форме 3-1, когда изучается число случаев (а не больных) и дней нетрудоспособности на 100 работающих, в противотуберкулезных диспансерах имеется возможность учесть, сколько дней временной нетрудоспособности приходится в среднем на одного больного активным туберкулезом. При этом важно уточнить число больных, пользовавшихся непрерывно больничными листами от 1 до 10 месяцев раздельно по месяцам.
