Рентгенодиагностика туберкулеза легких - справочник врача-фтизиатра
- РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает выявить людей с туберкулезными изменениями в легких, уточнить диагноз туберкулеза и дифференцировать его от других заболеваний, установить форму туберкулеза в соответствии с принятой классификацией, выбрать метод лечения, следить за ходом лечения и оценивать результаты лечения.
Рентгеноскопия легких
Для решения этих задач применяются различные методы, среди которых в прошлом первое место занимала рентгеноскопия — она позволяет выявлять почти все значительные поражения легких. Рентгеноскопия дает возможность исследовать органы дыхания во время их движений и судить об их функции, на учете которых строятся многие рентгенологические заключения (о плеврите, ателектазе, воспалительных изменениях и воздухе в плевральной полости). Рентгеноскопия больше, чем какой-либо другой метод, позволяет исследовать больного при самых различных направлениях лучей для выявления скрытых изменений (в верхушках, за сердцем, в области заднего синуса). Просвечиванием можно легко определить местоположение исследуемой тени. Если при поворотах она следует за передней грудной стенкой, то лежит в передней половине грудной клетки, если за спиной, — то в задней. Если можно подобрать такое положение, при котором патологическая тень смешается к краю легочного поля и превращается в полоску, то это больше указывает на плевральные процессы. Наклоны и повороты больного помогают выбрать положение, при котором изменения видны лучше всего. Отодвигание больного от экрана позволяет лучше рассмотреть сомнительные тени при различных степенях увеличения (очаги, каверны). Исследование на спине и боку облегчает диагностику экссудатов и спаек при наличии пневмоторакса. Важной положительной особенностью рентгеноскопии является общение врача с исследуемым и возможность осмотра последнего. Отрицательными свойствами просвечивания являются: отсутствие объективной документации, кратковременность исследования, плохая освещенность экрана и недостаточная четкость изображения, а также значительно большая лучевая нагрузка, чем при снимках. Это привело к более сдержанному отношению к ней в последние годы. Просвечивать больного следует не дольше 3 минут и не компенсировать плохую адаптацию повышением, количества лучей (миллиамперажем) или их жесткости (киловольтажем). Детальный осмотр легочных полей должен вестись по определенному плану при узкой диафрагме.
Видео: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Кто рискует заболеть
Обзорная рентгенограмма легких
Основным методом рентгенологического исследования при туберкулезе легких стала обзорная рентгенограмма и крупная флюорограмма. Чтобы форма и размер теней на ней возможно точнее соответствовали обнаруженным изменениям, фокусное расстояние должно быть большим (не менее 1—1,5 м). Чтобы пульсации сердца и сосудов, а также дыхательные движения легких не влияли четкость изображения, выдержка при снимке должна быть короткой и не превышать 0,2 секунды. Это проще всего достигается повышением жесткости применяемых лучей. Часто нужно дополнять прямой обзорный снимок боковым для лучшего определения локализации патологических изменений.
Послойные снимки — томография дают изображение отдельных слоев объекта и часто позволяют увидеть то, что не выходит на обычной рентгенограмме. Ясное изображение получают только те изменения, которые лежат точно в плоскости снимаемого среза. Томограммы приносят наибольшую пользу при исследовании каверн, инфильтратов, очаговых процессов и изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Для уменьшения дозы ионизирующего излучения, получаемой больным, томограммы следует делать после определения глубины залегания исследуемого участка.
Очень полезны прицельные снимки, при которых снимают участок легочного поля во время рентгеноскопии, выбрав соответствующее положение больного. Так как при туберкулезе патологические изменения часто лежат в задних отделах легких, выгодно чаще делать снимки, поставив больного спиной к пленке.
При массовых обследованиях населения все другие рентгенологические методы вытеснены флюорографией. Остальные методики (бронхография, кимография, ангиография и др.) применяются при наличии специальных показаний
Для правильной оценки рентгенологической картины необходимо сопоставлять ее с клиническими проявлениями и течением заболевания с учетом проводимой терапии. Кроме того, нельзя судить о патологических изменениях легких без хорошего знания рентгенологической картины нормальной грудной клетки и ее органов.
Особенность легочных форм туберкулеза состоит в том, что смена вспышек и затихания процесса при нем выражена ярче, чем при других заболеваниях легких. Во время вспышки появляются новые очаги и полости распада, вокруг старых очагов возникают зоны перифокального воспаления. При затихании процесса очаги рассасываются, уменьшаются в размере и приобретают более четкие очертания. Полости распада делаются меньше или закрываются. Мысль о туберкулезе должна возникнуть особенно при расположении изменений в верхних отделах легких у взрослых и в области корней легких у детей. Возможность туберкулеза обычно отпадает, если рентгенологическая картина нормализуется в течение короткого времени. Наоборот, затяжной характер изменений указывает чаще всего на специфические изменения. При длительно текущих формах туберкулеза характерно разнообразие рентгенологических изменений, что при большинстве других легочных заболеваниях наблюдается значительно реже. Признаком туберкулеза является и то, что почти при всех его формах рентгенологическое исследование обнаруживает более обширное поражение, чем можно было ожидать по данным аускультации. Важной особенностью туберкулеза у взрослых является редкость типических обтурационных ателектазов. При туберкулезе у детей они бывают чаще. Обнаружение у больного рядом с неясными по происхождению патологическими изменениями других бесспорно туберкулезных является доводом в пользу такой же этиологии первых. Исключение составляют обызвествленные очаги в легких и лимфатических узлах. Эти следы первичного туберкулеза часто являются случайной находкой. Характерна для туберкулеза и редкость прогрессирующего концентрического роста очагов, больше типичная для опухолей легких. При первичном заболевании, особенно детей, довольно типично наличие изменений как в легочной ткани, так и в области корней легких при поражении лимфатических узлов.
Рентгенологическое исследование способствует не только постановке диагноза туберкулеза легких, но и определению его активности— нуждаемости больного во врачебной помощи. Активным процессом следует считать всякое обширное туберкулезное поражение легких, в особенности при наличии каверн, каждый недавно возникший процесс, прогрессирующий рост старых туберкулезных очагов и добавление к ним новых и появление нечеткости контуров вследствие развития воспалительных изменений вокруг различных туберкулезных формирований.
Видео: Ультрамед. Профилактика рака шейки матки
Рентгенологическая характеристика клинических форм туберкулеза легких
ПЕРВИЧНЫЙ КОМПЛЕКС. Начало образования первичного туберкулезного фокуса рентгенологически наблюдается чрезвычайно редко. Только при относительно выраженных воспалительных изменениях выявляются довольно характерные рентгенологические картины лобулярных, сегментарных или лобарных уплотнений легочной ткани.
При небольшой величине первичного фокуса отмечаются чаще всего округлые, редко бесформенные тени от 1,5 до 2 см в диаметре. Уплотнение имеет почти однородный характер и нечеткие очертания. Интенсивность тени может быть настолько незначительна, что первичный фокус легко перекрывается тенями ребер, мышц и мягких тканей грудной клетки.
В начальном периоде развития первичного очага могут еще не отмечаться изменения лимфатических узлов корня легкого. Поэтому в ранней фазе формирования первичного очага особенно необходимо тщательное клиническое и динамическое рентгенологическое наблюдение для отнесения случая к первичному комплексу.
В более поздних периодах — от 1 до 2,5месяцев — первичный легочный фокус уже ясно и хорошо заметен. К этому времени редко можно встретить круглую форму тени- очертание ее приобретает грушевидный или треугольный характер с вытянутой к корню вершиной. Лучше всего это заметно при многоосевом просвечивании. Такое изменение формы первичного фокуса обусловлено нарастанием перифокальных и ателектатических явлений, а также развитием лимфангоита и грануляционной ткани вдоль стенок регионарных бронхов и сосудов в направлении к лимфатическим узлам корня. Интенсивность тени первичного фокуса на этом этапе развития уже значительна, особенно в центральных участках: здесь нельзя дифференцировать наслаивающийся легочный рисунок. По своему характеру тень остается более мягкой и размытой в периферических частях. 
Рис. 1. Первичный комплекс в инфильтративной фазе.
Картина тени корня легкого, которая играет существенную роль в диагностике первичного комплекса, выражается в это время различной степенью уплотнения и расширения указанной области (рис. 1).-
В этой более поздней инфильтративной стадии ясно выражены три характерных элемента первичного комплекса: пневмонический фокус в легком, отводящая дорожка и реакция со стороны корня. В качестве четвертого компонента следует указать на довольно частое наличие плевральных изменений вследствие расположения первичного фокуса в кортикальном слое легкого, подплеврально или вблизи междолевых борозд.
При рассасывании и уплотнении наблюдается уменьшение перифокального воспаления вокруг осумковывающегося и уменьшающегося в размерах легочного фокуса. Только через 4—6 месяцев становится ясно видимым собственно центральный очаг легочного первичного фокуса в виде ясно очерченной довольно интенсивной и однородной тени от одного до нескольких сантиметров в диаметре. В периоде рассасывания первичного очага отмечается также уменьшение воспалительных явлений вокруг регионарных групп лимфатических узлов и в области дорожки, соединяющей первичный очаг с корнем легкого.
Начало кальцинации первичного фокуса рентгенологически характеризуется изменением структуры его тени. Это намечается чаще к 10—15-му месяцу существования первичного очага. В этом периоде можно довольно ясно заметить мелкие более или менее интенсивные очаговые тени от крошковидных известковых включений на фоне тени уплотненного, казеозного первичного легочного фокуса. Изменения корня легкого в период кальцинации первичного очага дают также чаще всего рентгенологическую картину частичного обызвествления регионарных лимфатических узлов, нередко со значительным рубцовым уплотнением корня и корневой зоны (рис. 2). 
Рис. 2. Кальцинации первичного комплекса.
Первичный легочный очаг может быть обнаружен в любых участках легочных полей, включая и область верхушки.
Величина единичных и реже множественных кальцинированных первичных очагов небольшая — от 2 до 5 мм. Границы их теней резкие, обычно с неровными контурами Тень от обызвествленных легочных очагов почти монолитна и настолько плотна, что превосходит своей интенсивностью тени от ближайших сосудов в осевой их проекции. При обызвествленном первичном комплексе наряду с легочным очагом должны иметься и кальцинированные очаги в регионарных железах.
Хотя для рентгенодиагностики первичного комплекса и требуются ясно выраженные явления биполярности — наличие легочного и железистого компонента, однако не всегда при первичном проявлении легочного туберкулеза встречается такая картина. Примерно только в половине случаев рентгенологически с самого начала оба компонента определяются раздельно. В остальных случаях имеются более массивные сегментарные или лобарные уплотнений, что особенно характерно для детей раннего возраста, или различной протяженности прикорневые изменения.
