Туберкулез коленного сустава - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Начинается с туберкулезного остита, располагающегося чаще всего в мыщелках бедра, затем в мыщелках голени, значительно реже в надколеннике. Расположенные в эпифизе очаги обычно переходят на сустав. В надколеннике очаг располагается ближе к внутренней поверхности и, как правило, вскрывается в сустав. Сумка сустава вовлекается в процесс вторично Вначале в виде реактивного воспаления в ответ и а близлежащий туберкулезный очаг в кости, затем как специфическое поражение ее. Первичное поражение синовиальной оболочки протекает в виде туберкулезной водянки или же в виде фунгозного синовита с дальнейшим вовлечением в процесс кости. Туберкулезные абсцессы и свищи появляются реже, чем при туберкулезном коксите, но туберкулезные оститы, выполненные обызвествленным казеозом, встречаются часто.
Полное восстановление формы и функции достигается при изолированных костных очагах, при туберкулезном синовите При тяжелых фунгозных гонитах и смешанных формах с разрушением суставных поверхностей нарушается их соотношение, образуются фиброзные спайки, в отдельных случаях — анкилоз.
Клиника туберкулезного гонит а. При внесуставных метафизарных очагах — утомляемость ноги, у взрослых — ощущение тяжести в суставе после ходьбы, периодическое прихрамывание, незначительная припухлость колена. На рентгенограмме — костный очаг. При эпифизарных очагах реактивные изменения выражены яснее- припухлость сустава более стойкая- определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры- атрофия мышц, особенно четырехглавой. Слегка ограничена подвижность. Отмечаются жалобы на боли.
При переходе процесса на синовиальную оболочку — утолщение суставной сумки, симптом Александрова, болевая контрактура, при остром прорыве очага в сустав — картина панартрита с резкой болезненностью, повышением температуры тела до 38,0—38,о °.
При синовиальном гоните клиническая картина с самого начала более отчетлива, образование контрактуры приводит к постепенному смещению голени кзади (подвывих голени) при нарушении целости заднего отдела сумки крестообразных и боковых связок, при неравномерном разрушении мыщелков— к боковому искривлению. Туберкулезные абсцессы образуются при поражении кости. В затихшей стадии остается атрофия мышц- при выраженной форме ограничение движений, в тяжелых случаях — деформация сустава.
Рентгенодиагностика туберкулезного гонит а: остеопороз — ранний признак, более ясно различимый на передней р?нтгенограмме- расширение тени сумки (на боковой рентгенограмме) (рис. 41). В дальнейшем — изолированные костные очаги, различимые вначале лишь на томограмме- сужение суставной щели. У детей — увеличение ядра окостенения эпифиза бедра. При прогрессировании процесса увеличение остеопороза, потеря четкости контуров, разрушение суставных поверхностей.
Диагностика туберкулезного гонита. Кроме перечисленных выше симптомов, большое значение имеют туберкулиновые пробы (очаговая проба), цитология суставного выпота, его посев, прививка животным- биопсия.
Дифференциальная диагностика. При отсутствии изменений сустава следует учесть возможность иррадиирующих болей вследствие поражения тазобедренного сустава.
При изолированном внесуставном очаге: фиброзный остит, абсцесс Броди, остеобластокластома. На рентгенограмме — локализация очагов в метафизе, склерозированная кость, окружающая очаг, отсутствие остеопороза. Сочленованный ревматизм: изменения со стороны сердца- очень редко один сустав.
Инфектартрит: в анамнезе частые ангины, тонзиллиты, отрицательные туберкулиновые пробы- характерная цитодиагностика- изменение суставного хряща: резкое ограничение движений.
Туберкулезный ревматизм Поисе у заведомо туберкулезного больного- болезненность в области сустава- водянка сустава, быстро подвергающаяся обратному развитию- редко процесс захватывает один сустав.
Хронический гонорейный артрит: у взрослых очень резкие боли, контрактура- на рентгенограмме резкий местный остеопороз, сужение суставной щели, быстрое образование анкилоза.
Подагра: у взрослых боли- на рентгенограмме отсутствие остеопороза- иногда костные разрастания на мыщелках.
Деформирующий артрит: боли, иногда контрактура- на рентгенограмме деформация суставных концов.
Злокачественные опухоли: резчайшие, ничем не успокаивающиеся боли, плотная опухоль- на рентгенограмме смазанность костной структуры, прорыв кортикального слоя.
Бурситы подколенной ямки и надколенника- мягкая боковая рентгенограмма выявляет тень опухоли, не связанной с костью.
Болезнь Шлаттера — остеохондропатия апофиза большеберцовой кости- боль, местная припухлость, на боковой рентгенограмме увеличение апофиза с очагом местного остеопороза.
При утолщении сумки сустава: травматический гемартроз решается длительным наблюдением и анамнезом- гемофилический гемартроз — тщательный анамнез- в несвежих случаях на рентгенограмме костный дефект в межмыщелковом пространстве.
Частичная остеохондропатия медиального мыщелка: боли- выпот- на рентгенограмме чечевицеобразный костный очажок по краю внутреннего мыщелка бедра.
Лечение туберкулезного гонита в начальной стадии, как при коксите. При более выраженных клинических симптомах или при туберкулезном очаге, расположенном в эпифизе, накладывают гипсовую шину от паховой области со стопой при физиологически согнутом суставе, при болях и контрактуре — кокситную гипсовую кроватку или циркулярную гипсовую повязку с тазовым поясом, захватывая стопу. Выраженная контрактура исправляется под наркозом. При контрактуре с подвывихом голени кзади эффективен метод этапных гипсовых повязок. В стадии потери активности больному разрешают сидеть- назначают лечебную физкультуру. Шинку на день снимают. В затихшем процессе при синовиальных формах или очаговых с восстановлением костной структуры больной поднимается без тутора и костылей. При разрушении суставных поверхностей, ограниченной подвижностью и контрактурой сустава костыли, тутор с приступанием на больную ногу.
Хирургическое лечение туберкулезного гонита. Основным оперативным лечением является удаление околосуставных очагов. При разрушительном процессе — резекция. При контрактуре анкилозированного сустава — корригирующая остеотомия.
