Спондилит - справочник врача-фтизиатра
ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЗВОНОЧНИКА (спондилит). Поражаются чаще всего тела позвонков. Дужки, суставные отростки, поперечные и остистые отростки — редко. У детей преобладает поражение грудного отдела позвоночника, у взрослых — грудопоясничный и поясничный отделы. Наиболее редко поражается шейный отдел, крестец и крестцово-подвздошное сочленение (1,5—3%). У детей процесс распространяется на 3—5 позвонков. У взрослых обширность поражения меньшая. Образование горба характерно для детского возраста, особенно при поражении грудного отдела.
Туберкулезные абсцессы образуются, как правило, локализуясь по передней поверхности тел позвонков, отслаивая переднюю связку- по задней поверхности, отслаивая заднюю связку, скопляются в полости спинномозгового канала. Разрушив связку, туберкулезный абсцесс распространяется по межмышечным пространствам и сосудистым путям на далекое расстояние от начального костного очага.
Спинномозговые расстройства в активной стадии образуются под влиянием нарушения кровои лимфообращения, развивающихся по соседству с туберкулезным очагом, реже — от давления туберкулезным абсцессом, еще реже — секвестрированным телом позвонка. Спинномозговые расстройства проявляются повышением сухожильных рефлексов, клонусами, спастическими парезами или параличами Наиболее выражено сдавление спинного мозга в грудном отделе позвоночника. При тяжелых параличах наблюдается парез сфинктера мочевого пузыря и прямой кишки.
Клинические симптомы при туберкулезном спондилите: похудание, вялость, жалобы на корешковые боли опоясывающего характера, боли в животе, в боку. Защитная болевая мышечная контрактура, ограничение подвижности спины, вынужденное положение туловища. Острая болевая стадия процесса совпадает с образованием туберкулезного абсцесса и спинномозговыми расстройствами вначале в виде повышения сухожильных рефлексов, клонусов, затем парезов и параличей.
Отличительные черты туберкулезного спондилита по локализациям. Шейный отдел самый подвижный. Клинические симптомы появляются рано. Наиболее тяжелое поражение затылочной кости и I, и II шейных позвонков у взрослых. Поворот головы нарушается. Мучительные боли в затылке, зубах, руках, затруднение глотания. Абсцессы локализуются сзади грудино-ключично-сосковой мышцы и в заглоточном пространстве. Квадриплегия.
При поражении от III до VII шейных позвонков больной поддерживает голову рукой. Наблюдается кривошея. Наклонения головы в стороны болезненны. Физиологический лордоз исчезает ниже и увеличивается выше поражения. Туберкулезные абсцессы локализуются в заглоточном пространстве, распространяются книзу до VI шейного позвонка и выходят под кожу у переднего края грудино-ключичной мышцы. Имеются корешковые боли. Параличи редки.
Г рудной отдел. Первые симптомы: корешковые боли, отдающие в руки и в затылочную область. Больной ходит, выпрямив голову. У детей наблюдается кряхтящее дыхание и коклюшеподобный кашель. Вследствие неподвижности этого отдела деформация наступает сразу с большим разрушением тела позвонков (результат давления плечевого пояса). Туберкулезный абсцесс располагается по передней поверхности шеи или заглоточно. Поражение III—V грудных позвонков, расположенных в наиболее узкой части грудной клетки, тяжело протекает у детей. Раздраженная абсцессом ветка возвратного нерва может привести к асфиксии. При поражении среднеи нижнегрудного отделов рано нарушается статика. Боль в животе и опоясывающие боли. Горб у детей образуется быстро. Параличи нередки. Туберкулезные абсцессы располагаются около очага поражения (обнаруживаются рентгенограммой) или в подвздошной области или в петитовом треугольнике.
Поясничный отдел. При поражении средних поясничных позвонков большая деформация туловища, большой горб, боковое искривление позвоночника. Туберкулезный абсцесс спускается по подвздошно-бедренной мышце.
Задний спондилит проявляется местной болезненностью и припухлостью.
Рентгенодиагностика туберкулезного спондилита. Сужение междупозвонковой щели, изменение четкости контура тела позвонка и очаг поражения в теле в виде каверны, позднее уменьшение и уплотнение тела позвонка, постепенно оно сближается с соседним, также теряющим свои очертания. В дальнейшем полное исчезновение одного, двух или нескольких позвонков. Свежий туберкулезный абсцесс плохо различим на рентгенограмме. Наружные контуры абсцесса всегда четкие, что отличает его от расплывчатой тени сердца. Присутствие туберкулезного абсцесса угадывается по косвенным признакам: изменению положения трахеи, гортани, расширению тени пояснично-подвздошной мышцы и др. Тень абсцесса располагается, как правило, по обеим сторонам позвоночника.
Исходы туберкулезного спондилита. Заболевание может закончиться у детей восстановлением костной структуры в очаге поражения и ростом остатков пораженных тел. При разрушении 2 тел при благоприятном исходе образуется костный блок, при разрушении нескольких тел позвонков — крайние пораженные тела соприкасаются друг с другом, образуя треугольник, в который оттиснуты дужки разрушенных позвонков. Отсутствие спадения разрушенных и пораженных тел — наиболее неблагоприятный исход, приводящий к большим горбам.
Диагностика туберкулезного спондилита: постепенное начало, нарастание ригидности мышц спины, корешковые боли, кифоз, туберкулезные абсцессы, спинномозговые расстройства. Рентгенологически сужение межпозвонковой щели, очаг поражения, разрушение тел позвонков.
Дифференциальная диагностика. При поражении шейного отдела: врожденная кривошея у детей. Клинически контрактура грудино-ключично-сосковой мышцы. На рентгенограмме изменений нет.
Болезнь Гризеля после острой инфекции носоглотки. Подвывих I шейного позвонка (у детей). Вынужденное положение головы. Контрактуры шейных мышц нет. На передней рентгенограмме через рот — разница в ширине суставной щели между I и II шейными позвонками.
Болезнь Клиппель-Фейля. Короткая, малоподвижная шея, болей нет. На рентгенограмме врожденные аномалии тел позвонков.
Злокачественные новообразования — редчайшие боли, прорастание опухоли. При пункции кровь. На рентгенограмме спадение тела и расширение межпозвонковых щелей.
При поражении грудного отдела: у взрослых профессиональное переутомление мышц. Отсутствует ригидность мышц. Нет изменений на рентгенограмме.
Послетифозный спондилит. Анамнез. Острые боли. На рентгенограмме скобки, спаивающие два позвонка.
Болезнь Кальве — асептический субхоидральный некроз у детей. На рентгенограмме: расширение межпозвонковых дисков, уплощение и уплотнение тела одного позвонка.
Юношеский кифоз (болезнь Шеерман-Мау): усталость, затруднение движений, кифоз большого радиуса. На рентгенограмме сегментированные ядра окостенения.
Старческий кифоз. На рентгенограмме деформация тел, отсутствие разрушений.
Врожденные пороки (у детей) в виде кифоза и сколиоза. Отсутствие боли, полная эластичность спины- на рентгенограмме разнообразные дефекты тел позвонков.
Рахитический кифоз у маленьких детей, нередко фиксированный- на рентгенограмме нет разрушения.
В поясничной и пояснично-крестцовой области. Люмбаго, ишиальгия: боли, острое начало- ограничение движений.
Спондилолистез: упорные боли в поясничном отделе- на рентгенограмме (боковой) соскальзывание V поясничного позвонка.
Деформирующий спондилит: боли- ограничение подвижности спины без ригидности мышц На рентгенограмме деформация тел, костные разрастания.
Анкилозирующий спондилит: боли в поясничной и крестцово-копчиковой области- постепенное развитие неподвижности позвоночника, распространяющееся кверху. На рентгенограмме костное сращение сочленованных отростков двух соседних позвонков- окостенение связок.
Хронический остеомиелит: острое начало- абсцессы- свищи. Дифференцировать с туберкулезным спондилитом очень трудно.
Злокачественные опухоли: чаще всего в поясничном отделе. Резкие иррадиирующие боли- на рентгенограмме уменьшение тела позвонка и расширение межпозвонковых дисков.
Лечение туберкулезного спондилита. Покой в гипсовой кроватке до стадии потери активности. При поражении шейного отдела сначала накладывается воротник Шанца, с которым больной и укладывается в гипсовую кроватку. При туберкулезном спондилите без разрушения тел позвонков у детей, для предупреждения возможного образования горба, в гипсовую кроватку, соответственно области поражения подкладывается ватная подушка, состоящая из двух слоев ваты толщиной по 1 см. Подушка простирается на 2 позвонка выше и на 2—ниже области поражения. По мере уменьшения ригидности мышц спины ватные слои увеличиваются. У взрослых подобные профилактические мероприятия не нужны.
Антибактериальное лечение начинается с трех препаратов: стрептомицина, ПАСК, фтивазида на 2—3 месяца. В дальнейшем стрептомицин и ПАСК, далее ПАСК и фтивазид. В стадии потери активности ребенок днем выкладывается из гипсовой кроватки и поворачивается на живот. Толщина подушки в это время наращивается, а длина ее укорачивается и остается только в области поражения. В затихшей стадии у больных без деформации кроватка заменяется лифчиком-фиксатором с прикрепленной к нему ватной подушкой. Поднимается больной без корсета.
При туберкулезном спондилите с разрушением тел позвонков, горбом и туберкулезным абсцессом или неврологическими симптомами у детей первая гипсовая кроватка изготовляется без исправления деформации, заменяется «реклинационной» кроваткой с ватной подушкой, постепенно наращиваемой под кифоз. Больной с исправленным горбом поднимается в корсете. При осложнении туберкулезного спондилита параличами горб активно не исправляется до ликвидации параличей. При параличах у детей тщательный покой в гипсовой кроватке. Имеющаяся контрактура насильственно не должна распрямляться. Следует предохранять стопы от давления одеялом- следить за кожей спины, на костных выступах. По исчезновении спастических явлений проводится массаж мышц нижних конечностей и лечебная физкультура. Тщательно наблюдают за функцией кишечника. У взрослых стойкие параличи, не поддающиеся комплексному лечению, требуют хирургического вмешательства.
Корсет при туберкулезном спондилите препятствует наклонению вперед верхнего сегмента и предупреждает образование или рецидив горба. При поражении позвоночника до уровня II грудного позвонка корсет изготовляется с ошейником. Через 6—8 месяцев ошейник заменяется воротничком. При локализации поражения ниже VI грудного позвонка корсет изготовляется с плечиками, при поясничной локализации он доходит до верхней трети грудины спереди и до межлопаточной области сзади. При полном или значительном восстановлении разрушенных тел позвонков больные в корсете не .нуждаются. Корсет должны носить больные при распространенном деструктивном процессе с наличием обызвествленного казеоза или перенесшие длительные параличи.
Туберкулез крестцово-подвздошного сочленения— вторичные заболевания. Очаг локализуется либо в крестце, либо в подвздошной кости. Первые признает заболевания — боли, отдающие в бедро- у детей — хромота, боли в бедре, туберкулезный абсцесс по задней или передней поверхности. Характерно появление боли при максимальном сгибании одного бедра и одновременном переразгибании другой ноги (симптом Генслена). На рентгенограмме — нечеткость контура сустава, в дальнейшем — очаг поражения. Лечение в основном хирургическое.
