Спондилит - хирургия детского возраста

По частоте случаев туберкулезное поражение позвоночника занимает одно из первых мест, достигая 23—36% всех поражений костей скелета. Необходимо, однако, принять во внимание, что позвоночник состоит из 24 позвонков, каждый из которых может быть местом поражения. Этим в значительной мере объясняется частота его поражения.
В большинстве случаев заболевание возникает в возрасте 2—5 лет. Почти всегда процесс начинается с тела позвонка- дужки и отростки первично поражаются редко. Это обстоятельство объясняется тем, что тело позвонка богаче снабжается кровью.
Различные позвонки поражаются неодинаково часто. Чаще всего процесс локализуется одновременно в нижнегрудных позвонках и в верхнепоясничных или в одном из этих отделов- затем идут средние и верхние грудные и реже шейные позвонки. По А. И. Струкову, частота поражения отдельных позвонков зависит от энергии их роста. Известно, что рост позвонков идет тем сильнее и тем быстрее, чем ниже они расположены. Процесс может ограничиваться одним позвонком или распространяться на несколько позвонков.
Клинические симптомы проявляются, как только туберкулезный очаг подходит ближе к кортикальному слою кости и появляется перифокальная реакция.
Симптомы спондилита — боли в спине и пояснице, ограничение движений позвоночника и затем выступание остистых отростков позвонков, т. е. горб.
Ребенок не всегда может определить локализацию болей, и нередко первым признаком, который отмечает мать, бывает изменение походки. Следует упомянуть, что в ряде случаев дети жалуются на боли в животе, а не в спине, причем они бывают настолько сильными, что мешают спать. Эти боли зависят от сдавления корешков спинного мозга перифокальным отеком и носят опоясывающий характер. Дети определяют их как боли в животе. Боли в животе наблюдаются в начале болезни, до появления других признаков спондилита, главным образом при поражении грудного отдела позвоночника, и часто бывают поводом для диагностических ошибок. При спондилите походка делается осторожной, ребенок ходит с выпрямленной спиной- кроме того, при поражении поясничного отдела ребенок при ходьбе выпячивает вперед живот. Особенно хорошо видно, как больной оберегает свой позвоночник, если заставить его нагнуться и поднять с пола какой-либо предмет, ребенок садится на корточки, стараясь не сгибать спины, и опирается руками в бедра. Часто в сидячем положении больной тоже опирается на руки, чтобы разгрузить позвоночник. При поражении шейного отдела ребенок держит голову в вынужденном положении, стараясь не поворачивать ее, а иногда поддерживает голову рукой.
При осмотре позвоночника отмечается выступание остистых отростков (одного или нескольких) в пораженном отделе. Выступание чаще бывает в виде угла, так как особенно резко кзади выпячивается остистый отросток разрушенного позвонка. Наличие горба всегда свидетельствует о разрушении костной ткани тела позвоночника и указывает на то, что процесс имеет значительную давность, исчисляемую не менее чем несколькими месяцами. В более ранних случаях, когда горб еще неясно выражен, выпячивание остистого отростка можно определить в виде ступеньки, если у лежащего на животе больного провести пальцами по позвоночнику снизу вверх.
Течение спондилита бывает различно в зависимости от локализации. Для спондилита грудного отдела характерно поражение большого количества позвонков (от 2 до 8), обязательное развитие нарыва, образование большого горба и очень длительное течение. Кроме того, при поражении грудного отдела позвоночника чаще наблюдаются параличи.
При локализации процесса в поясничном отделе поражается 1—2 позвонка, наблюдается типичная походка животом вперед и увеличение поясничного лордоза (для разгрузки поясничного отдела позвоночника больной изменяет статику: он увеличивает лордоз в поясничном отделе, что и вызывает выпячивание живота вперед)- значительно реже бывают параличи. Нарывы располагаются по ходу т. ileo-psoas, прощупываются в подвздошной области, а иногда спускаются на бедро. В отдельных случаях нарыв прокладывает себе дорогу кзади рядом с позвоночником, обычно через треугольник Петита.
Спондилит шейного отдела встречается реже. Он характеризуется увеличением существующего в норме лордоза вследствие закидывания головы назад, вынужденным ее положением и болезненностью при движении шеи. Параличи наблюдаются редко, так как спинномозговой канал в шейном отделе относительно широк. В отдельных случаях развиваются параличи рук и ног в зависимости от сдавления корешков или спинного мозга нарывом. Нарыв может протекать как заглоточный абсцесс, давая картину сдавления гортани, иногда доходящего до острого стеноза.

Рис. 38. Исследование подвижности позвоночника в лежачем положении больного (по Краснобаеву).
Изменения нервной системы при спондилите различны в зависимости от локализации процесса в позвоночнике, степени разрушения позвонков и сдавления нервных корешков. Начальные изменения со стороны нервной системы выражаются в повышении сухожильных коленных рефлексов. Затем отмечаются патологические рефлексы (симптом Бабинского, клонус стопы и надколенника) и спастические параличи, которые могут сменяться вялыми.
Одним из частых нарушений функции кишечника при спондилите бывает запор, борьба с которым является постоянной заботой врача и ухаживающего за больным персонала. Со стороны мочевой системы наблюдается расстройство типа ischuria paradoxa.
Распознавание туберкулезного спондилита при наличии горба и всех остальных симптомов не представляет затруднений. Трудности возникают при диагностике ранних форм спондилита. При подозрении на туберкулезный спондилит очень важно исследовать эластичность позвоночника. Для этого больного кладут животом вниз на стол или на жесткую кровать и, осторожно и медленно поднимая вверх ноги ребенка одной рукой, другой исследуют подвижность позвоночника (рис. 38). В этом положении исчезает напряжение мышц, удерживающих больного в вертикальном положении, и сохраняется лишь ригидность группы мышц в области поражения. Благодаря этому приему удается определить состояние тонуса мышц спины, их ригидность и подвижность остистых отростков позвонков в вызывающем подозрение отделе позвоночника. Таким способом исследуют поясничный и нижнегрудной отдел позвоночника- при исследовании верхнего отдела позвоночника приподнимают не ноги, а голову и туловище больного.
В положении на животе удается иногда наблюдать симптом вожжей, описанный Корневым и заключающийся в том, что в случае поражения среднего отдела позвоночника (не выше V грудного позвонка) при разгибании спины или поколачивании молоточком появляются мышечные тяжи, идущие вдоль позвоночника по обеим сторонам его от места поражения, к внутреннему краю лопаток. Эти мышечные тяжи бывают следствием мышечной гипертонии, появляющейся в виде защитного рефлекса. При исследовании подвижности позвоночника больной иногда жалуется на боль в месте поражения. Болезненность при надавливании на остистые отростки, на которую указывают у взрослых, у детей обычно отсутствует, и ей нельзя придавать большое значение.
Чем больше проходит времени от начала заболеваний, тем легче ставится диагноз. Горб, даже небольшой, сопровождающийся ригидностью, делает диагноз несомненным.
У маленьких детей, страдающих рахитом, развивается рахитический кифоз, который иногда принимают за спондилит. Распознавание нетрудно: достаточно положить ребенка на живот и поднять нижнюю половину его тела, как рахитический кифоз в пояснично-грудном отделе, имеющий обычно дугообразную форму, а не угловую, расправляется, чего не бывает при туберкулезном спондилите.
Наличие нарыва в подвздошной области, на шее, спине или бедре помогает поставить правильный диагноз. Решает и уточняет диагностику рентгенологическое исследование. Рентгенограммы в фас и профиль дают картину поражения позвонков. В начале заболевания на снимке определяется сужение суставной щели между позвонками, в дальнейшем бывают видны костные разрушения и тень нарыва. Очень важное значение имеет рентгенограмма позвоночника в профиль, так как она иногда открывает изменения, не видимые на фасном снимке (рис. 39, а, б).
Предсказание при спондилите всегда серьезно и зависит от обширности поражения. Исход процесса при данной локализации особенно зависит от раннего выявления и своевременно начатого лечения.

Лечение.

Болезнь имеет длительное течение и требует систематического, продолжительного лечения в санатории. Только в отдельных случаях при благоприятных условиях лечение спондилита можно проводить на дому при условии патронажа. Особое внимание должно быть обращено на лечение горба, если он уже имеется. До затихания процесса больной должен находиться в гипсовой кроватке. Под горб подкладывают ватную подушечку, размер которой определяется величиной горба. Постоянное и медленное давление подушки на выступающие позвонки выправляет горб (реклинация). Чтобы подушка не сдвигалась, ее делают в виде креста и фиксируют к гипсовой кроватке. При правильном проведении этого способа горб устраняется. Для предупреждения образования пролежня в месте наибольшего выпячивания горба весьма важно следить за состоянием кожи, протирая ее и соблюдая чистоту.
В случаях резких болей при поражении шейного отдела накладывают ватный тугой ошейник по Шанцу и ребенка укладывают в гипсовую кроватку.
Нарывы лечат обычным способом — повторными пункциями с отсасыванием содержимого. При расстройствах мочеиспускания надо избегать катетеризации, а стремиться опорожнять пузырь, осторожно надавливая рукой на его область.
Параличи, развивающиеся в начальных формах, при правильном лечении спондилита у детей через 4—6 месяцев исчезают. Если параличи развиваются при наличии нарыва, они держатся дольше.
Лечение параличей проводится в гипсовой кроватке, в которой конечностям придается правильное положение. Сгибательная контрактура, нередко образующаяся при спастических параличах, не должна расправляться насильственно. Вначале, до успокоения спастических явлений, конечности укладываются в положении контрактур, для чего под коленные суставы подкладываются валики. Стопы необходимо предохранять от давления одеяла. По мере стихания спастических явлений контрактура постепенно расправляется и нижним конечностям придается физиологическое положение.
Назначение раннего массажа мышц по миновании спастических явлений способствует устранению атрофии мышц, развивающейся при параличах.
Необходимо также следить за состоянием кожи спины и костных выступов, регулярно протирая их камфарным спиртом и припудривая тальком. Уход за кожей больного, страдающего параличами, нужен для предупреждения появлений пролежней. Места наибольшего давления следует защищать прокладыванием ватных колец.

Рис. 39а.
Спондилит с большим разрушением четырех позвонков, видна тень обызвествленного нарыва.

Рис. 39б
На профильной рентгенограмме видно, что один из позвонков принял клиновидную форму.

Только после стойкого затихания процесса, достигнутого лечением в течение нескольких лет и определяющегося клинически и рентгенологически, больному разрешается встать и ходить в корсете, который необходимо носить еще ряд лет. Состояние позвоночника как в период лечения, так и в период затихания систематически контролируют рентгеновскими снимками.
Летальность при спондилите, по данным Т. П. Краснобаева, равнялась 8%. Смерть наступала от сопутствующих туберкулезных поражений или от осложнений, возникающих при неправильном лечении. Первое место здесь занимала вторичная инфекция при образовании свищей и амилоидоз. В настоящее время при комплексном, правильно проводимом лечении и своевременно выявленном процессе смертность, как и при других локализациях костно-суставного процесса, равна нулю.