Гонит - хирургия детского возраста
Видео: Хирургия в детской урологии
Гонит в детском возрасте занимает четвертое место по частоте поражения среди всех других туберкулезных заболеваний суставов и костей. Чаще всего заболевают дети до 10 лет. Различают две формы гонита — синовиальную и костную. В последние годы при детальном изучении этого вопроса все чаще находят первичное поражение в одной из костей сустава, которое является источником развития гонита, а чисто синовиальные формы его встречаются значительно реже. Костные очаги могут локализоваться в бедре, большеберцовой кости и надколеннике. Последняя локализация очень редка- бедро и большеберцовая кость поражаются одинаково часто. Костные очаги, разрушая кость, распространяются на сустав и вызывают гонит. Значительно реже при костном очаге образуется туберкулезный нарыв, который вскрывается вне сустава. Первичный очаг в надколеннике, так же как очаги в эпифизах бедра и большеберцевой кости, в дальнейшем распространяется на сустав- в редких случаях очаг в надколеннике вскрывается наружу и образует свищ, оставляя коленный сустав неизмененным. В случаях, когда костный очаг вскрывается наружу, в коленном суставе может быть только реактивный неспецифический выпот, который клинически трудно отличить от туберкулезного. Лишь дальнейшее наблюдение за больным может окончательно решить этот вопрос.
Костные очаги в эпифизах обычно располагаются в субхондральной зоне, а поэтому легко переходят на сустав, вызывая поражение синовиальной оболочки. Процесс прорастания гранулемы в синовиальную оболочку может сопровождаться образованием суставного выпота — серозного или серозно-фибринозного (водянка сустава). В дальнейшем при казеозном перерождении и разрастании грануляций в полости сустава образуется гной, который скопляется в суставе, может прорваться наружу и вызвать образование свищей.
Клиническая картина в начале болезни бедна симптомами. Особенно мало жалоб, пока костный очаг не распространится на сустав. В таких случаях отмечается только быстро проходящая утомляемость и неопределенные жалобы после длительной нагрузки.
Первыми более ясными симптомами обычно бывают появление выпота в суставе и утолщение его сумки, которые вначале возникают в верхнем завороте сустава, а затем постепенно распространяются на весь сустав. Несмотря на значительное скопление жидкости, функция коленного сустава страдает мало, так как субъективные жалобы в этот период очень незначительны- больные могут ходить, не испытывая болей. При осмотре контуры сустава сглажены- определяется скопление жидкости, особенно в верхнем завороте, и баллотирование коленной чашки- сумка сустава утолщена, видна атрофия мышц бедра, определяется утолщение кожной складки (симптом Александрова). Если больной продолжает ходить, явления нарастают: сустав увеличивается в объеме, принимает веретенообразную форму- вследствие утолщения сумки и образования грануляций в суставе сумка выступает (фунгозная форма). К этому времени объем движений в коленном суставе ограничивается и развивается сгибательная контрактура. При фунгозной форме такой увеличенный сустав с отечными тканями и бледной кожей над ними старые авторы называли tumor albus (белая опухоль).
При исследовании сустава в этих случаях определяется ложная флюктуация. В это время жидкости в суставе почти не бывает, а впечатление зыбления получается при ощупывании мягких грануляций, выполняющих сустав.
Клиническая картина при синовиальной форме гонита с самого начала более отчетлива, что зависит от сопутствующего реактивного воспаления сустава. При создании больному покоя явления стихают, но при нагрузке возникают вновь. Наблюдающийся в этих случаях выпот в сустав при дальнейшем прогрессировании процесса сменяется утолщением сумки. В случаях, когда туберкулезный процесс в синовиальной оболочке остается ограниченным, клиническая картина болезни выражается атрофией четырехглавой мышцы, симптомом Александрова, повышением местной температуры и небольшим утолщением сумки.
Кроме описанного благоприятного течения синовиальной формы гонита, при которой на синовиальной оболочке образуется лишь ограниченное количество туберкулезных бугорков, сопровождающееся серозным выпотом в полость сустава и заканчивающееся в дальнейшем ограниченным утолщением сумки сустава, процесс может принимать более тяжелое течение. В этом случае на синовиальной оболочке развиваются грануляции, которые, разрастаясь, покрывают всю синовиальную оболочку, заполняют полость сустава (рис. 43). Процесс переходит иногда на кость, ведет к отслойке и последующей гибели хряща.
В зависимости от ряда внешних и внутренних факторов наблюдаются различные промежуточные формы поражения, начиная от водянки сустава, которая проходит без всякого нарушения функции сустава, до больших разрушений суставных концов кости, ведущих к анкилозу и деформации конечности.
Контрактура в коленном суставе при гоните бывает различной и зависит от степени болезненности- иногда нога фиксируется в суставе под прямым и даже острым углом. При таких контрактурах развивается высокая степень атрофии мышц, а колено теряет свои контуры и приобретает веретенообразную форму. Следует отметить, что в разгар болезни разницы в течении синовиальной и костной формы не наблюдается. Острое начало процесса, вследствие прорыва костного очага в сустав, встречается при гоните чаще, чем при поражении других суставов. Острое начало с высокой температурой (до 38—39°) и болями в суставе чаще бывают у маленьких детей. В ряде случаев образуются нарывы и свищи. Разрушение суставных концов кости ведет к укорочению конечности. При разрушении связочного аппарата происходит подвывих костей голени кзади.
Ранняя диагностика туберкулезного гонита имеет очень большое значение. Особенно важно распознавание костных околосуставных очагов до того, как они распространились на сустав. Своевременное обнаружение их позволяет в ряде случаев предотвратить заболевание коленного сустава.
Для этого необходимо во всех подозрительных случаях делать рентгенографию концов костей, образующих коленный сустав, причем иногда удается обнаружить начальные костные очаги.
Основные признаки туберкулезного гонита в ранней стадии: прихрамывание, ограничение движений в суставе, местное повышение температуры и атрофия мышц.
Одной из частых ошибок является диагноз гонита при начинающемся коксите, поводом к чему служат боли, отдающие в колено, и начальный остеопороз костей в области коленного сустава. Своевременное обследование тазобедренного сустава устраняет эту ошибку.
При дифференциальной диагностике следует еще помнить о сифилисе коленного сустава, который у детей встречается редко. Большое практическое значение при дифференциальном диагнозе имеет травматический гонит. Как мы уже указывали при туберкулезном поражении всякого сустава больные и их родные стараются искать причину заболевания в травме. Таким образом, анамнез почти всегда дает указание на травму, что вызывает сомнения. Более острая картина болезни, а главное, быстрое улучшение после начала лечения покоем исключают туберкулезное поражение сустава.
Предсказание при туберкулезном гоните весьма различно и зависит от тех анатомических изменений, которые могут произойти в суставе. В редких случаях при синовиальных формах наблюдается полное восстановление функции. При разрушении суставных концов кости возникает деформация или анкилоз, который при фиксации конечности в удобном для функции положении является хорошим исходом лечения. Сохранение подвижности в суставе при наличии деформации суставных концов кости часто ведет к явлениям деформирующего артрита и болям. В ряде случаев наблюдается укорочение конечности. Чем раньше начинается правильное лечение, тем лучше результаты.
Общее и местное лечение проводят по общеустановленным правилам. Основным методом является санаторноортопедический. Больной в активном периоде процесса нуждается в постельном режиме и фиксации конечности шиной или гипсовой повязкой для предупреждения или устранения контрактуры. При болях и наклонности к развитию контрактуры гипсовая повязка создает наиболее полный покой. Если лечение проводится на дому, то после устранения болей и контрактуры, когда процесс теряет активность, больному разрешают ходить на костылях, причем на здоровой ноге обувь должна быть на высокой подошве- больную ногу следует иммобилизовать в гипсовой шине или тутором. Нарывы и свищи лечат по общим правилам. При разрушении связочного аппарата и подвывиха в голени кзади надо производить исправление этого порочного положения, применяя этапную гипсовую повязку.
Повязку накладывают отдельно на таз и бедро до колена и отдельно на голень и стопу. Эти две части повязки соединяются третьей. Когда через несколько дней гипс высохнет, третью, промежуточную часть разрезают и снимают. Голень устанавливают по отношению к бедру под прямым углом так, чтобы стопа лежащего на спине больного упиралась в колено сидящего хирурга. Последний обеими руками охватывает верхний отдел голени непосредственно под коленом больного, осторожно тянет ее кпереди по направлению оси бедра и в то же время своим коленом в противоположном направлении давит на стопу больного. После частичного исправления контрактуры руки хирурга заменяют петлей из мягкого бинта, с помощью которой продолжают осуществлять тягу. Петля остается вмазанной в гипсовую повязку, снова соединяющую бедренную и голенную части повязки. В этой повязке нога остается в течение недели. Описанную манипуляцию повторяют с недельными промежутками, пока контрактура и подвывих не будут исправлены.
У взрослых при туберкулезном гоните, который у них длится годами, наилучшим методом является резекция коленного сустава. У детей применение этой операции ограничено, так как она ведет к нарушению роста костей и к укорочению конечности. Поэтому резекцию коленного сустава у детей производят только в отдельных случаях, обычно в возрасте после 12 лет. Операцию нужно производить возможно экономнее, чтобы не нарушить роста кости.
Техника операции. Вмешательство удобно проводить по способу Корнева (рис. 44). Экономную резекцию коленного сустава по Корневу делают следующим образом. Под колено подкладывают подушечку, придающую конечности полусогнутое положение, на бедро накладывают кровоостанавливающий жгут. Делают поперечно-дугообразный разрез кожи на уровне суставной щели, доходящей до надмыщелков бедра. Кожный лоскут отсепаровывают кверху, рассекают пателлярную связку у места ее прикрепления к нижнему краю коленной чашки и фиброзную капсулу до боковых связок. Синовиальную оболочку сустава не вскрывают. Пателлярную связку выделяют до ее прикрепления к бугру большеберцовой кости. Жировую клетчатку по возможности удаляют.
Коленную чашку расщепляют во фронтальной плоскости при помощи специального инструмента — пателлотома или острой тонкой пилой. Необходимо так расщепить надколенник, чтобы попасть позади сухожилия четырехглавой мышцы, но впереди прикрепления верхнего заворота, не вскрывая последний. Верхний заворот осторожно выделяют до места его прикрепления к верхнему краю суставного хряща бедренной кости. Затем
производят направляющий разрез надкостницы по внешнему краю синовиальной оболочки, после чего суставную поверхность бедренной кости опиливают по линии разреза таким образом, чтобы срез конца бедра имел выпуклую поверхность. После направляющего разреза надкостницы по верхнему суставному концу большеберцовой кости спиливают ее так, чтобы получилась вогнутая поверхность.
Препарат оттягивают рукой при максимальном сгибании в коленном суставе и под контролем глаза отсекают крестовидные связки, задний апоневроз и все измененные ткани удаляют.
Рис. 44. Экономная резекция колена по Корневу.
В передневерхнем отделе большеберцовой кости остеотомом делают зарубку на глубину 3 см до уровня прикрепления пателлярной связки к бугристости. Жгут снимают. Концы опиленных костей устанавливают в правильном положении с полной адаптацией поверхностей. Оставшуюся половину надколенника вклинивают в зарубку на большеберцовой кости для образования моста. Надколенник фиксируют за нижний конец петлеобразным швом, боковые же его отделы закрепляют швами и лоскутом фиброзной сумки.
Пателлярную связку пришивают поверх надколенника двумя шелковыми швами. Кожу зашивают наглухо. Иногда в рану вводят стеклянные дренажи на двое суток. Операцию заканчивают наложением на 6 недель гипсовой повязки, захватывающей таз и стопу.
При этой операции удается экономно, в пределах здоровых тканей, удалить пораженный сустав, не вскрывая сумки его и не затрагивая ростковых зон кости, что особенно важно у детей.
Значительно чаще оперативное лечение применяется у детей для удаления изолированных костных очагов, расположенных около коленного сустава. Операция при изолированных очагах сводится к выскабливанию пораженного участка кости в пределах здоровой кости и удалению секвестра. Рана мягких тканей зашивается наглухо. После операции проводится общее лечение с соблюдением строгого покоя конечности. Оперативное лечение изолированных очагов может предотвратить заболевание сустава и, следовательно, сократить сроки лечения больного.
Для лечения боковых искривлений вследствие разрушения одного из мыщелков бедра или анкилоза в положении сгибания в суставе после затихания процесса показаны ортопедические корригирующие операции. Одной из наиболее частых ортопедических операций является остеотомия. Остеотомия, произведенная после затихания процесса, позволяет исправить деформацию конечности и улучшить функцию ее. Обычно прибегают к поперечно-поднадкостничной остеотомии.
Основным методом лечения гонита является консервативное лечение. При затихании процесса, определяемом клинически и рентгенологически, больному можно разрешить ходить вначале лишь на костылях в туторе, причем на здоровой ноге обувь должна быть на высокой подошве.
