Инородные тела дыхательных путей - хирургия детского возраста
Видео: Инородное тело в бронхах - как распознать?
В результате дурной привычки детей все брать в рот и при плохом надзоре в дыхательные пути ребенка могут попадать различные мелкие предметы. Сравнительно редко у детей инородные тела попадают в дыхательные пути при приеме пищи. Среди инородных тел у детей до 5 лет, по А. Н. Рябинкину, преобладают семена подсолнечника и некоторых других растений (арбуз, горох и др.).
От формы и величины инородного тела зависит течение и распознавание болезни. Инородные тела с неровной, шероховатой поверхностью обладают меньшей подвижностью и часто фиксируются в верхнем отделе дыхательной трубки под голосовыми связками, тогда как круглые и гладкие предметы опускаются ниже, в трахею или бронх, где могут оставаться подвижными или неподвижными- в последнем случае они закупоривают бронх.
Клиника при инородных телах различна. В случае расположения инородного тела под голосовыми связками развивается картина стеноза, голос изменяется и становится хриплым. С присоединением воспалительных явлений, отека и
спазма голосовой щели явления резко нарастают и могут привести к асфиксии.
Подвижные (называемые также баллотирующими) инородные тела вызывают по временам приступы кашля и удушья в связи с передвижениями инородного тела и раздражением слизистой трахеи и бронха. Приступ удушья и кашля может повести к перемещению инородного тела в подголосовое пространство, где оно может ущемиться, закрыть голосовую щель и вызвать остановку дыхания. Иногда асфиксия наступает при перемещении в подголосовое пространство даже маленького инородного тела, которое не может закрыть его. В подобных случаях возникновение асфиксии объясняется рефлекторным спазмом голосовых связок. Если не будет немедленно оказана помощь (трахеотомия), ребенок погибает от асфиксии. Приступ резкого кашля и удушья, иногда доходящий до рвоты с цианозом, появляется обычно сразу же после аспирации инородного тела, а затем периодически повторяется.
При осмотре ребенка отмечают одышку, небольшую охриплость, особенно при покашливании (голос молодого петуха), и в различной степени выраженное втяжение элигастрия и межреберных промежутков. При аускультации иногда прослушивается звук хлопанья инородного тела. Хлопанье можно ощутить также пальцем, если при выслушивании одновременно поставить палец на трахею. В последующие дни могут присоединиться воспалительные явления в бронхах и легочной ткани- тогда при выслушивании появляются еще и хрипы.
При неподвижном инородном теле симптоматология может быть очень бедной. Если тело полностью закупоривает просвет бронха, то легкое не дышит, перкуссия дает укорочение перкуторного звука, а аускультация — ослабленное дыхание. Разделение инородных тел на подвижные и неподвижные несколько условно, так как они всегда могут переходить из одного состояния в другое, но практически это деление имеет значение.
Если инородное тело не будет диагностировано и длительно остается в дыхательных путях, то возникает ряд вторичных изменений. Вначале появляются явления бронхита, затем развивается гнойная пневмония, принимающая затяжное течение. Пневмонии предшествует ателектаз легкого (вследствие закупорки бронха инородным телом), что создает благоприятные условия для развития микроорганизмов. Инородное тело может вызвать пролежень стенки бронха, образуется гнойник легкого и бронхоэктазы. Ребенок, постепенно истощаясь, погибает от сепсиса. В редких случаях гнойник прокладывает себе путь кнаружи и вскрывается через грудную клетку или опорожняется через бронх. При вскрытии гнойника вместе с гноем в отдельных случаях выделяется и инородное тело, и больной выздоравливает. После длительного пребывания инородного тела могут развиться бронхоэктазии, которые требуют в дальнейшем хирургического лечения. Чем ребенок меньше, тем тяжелее у него протекают все легочные осложнения.
Диагноз
Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и клинических данных. Анамнез имеет важное значение, так как в ряде случаев клиника бывает недостаточно ясна. Звук хлопанья инородного тела служит решающим диагностику признаком. К сожалению, этот симптом встречается не во всех случаях, а только при подвижных инородных телах в первые дни болезни.
Рентгенологическое исследование может быть подсобным методом диагностики. Большинство инородных тел растительного происхождения не дает тени. Металлические инородные тела рентгенологически определяются точно. В некоторых случаях при рентгеноскопии удается отметить вторичные симптомы, позволяющие подозревать инородное тело: ослабление дыхательной экскурсии на больной стороне, участок ателектаза легочной ткани, смещение средостения в больную сторону и эмфизема на здоровой стороне. При развивающихся воспалительных явлениях в легких определяется пневмония или абсцесс. Из заболеваний, клиническая картина которых бывает сходной с клиникой инородного тела дыхательных путей, следует помнить дифтерию, коревой круп, туберкулез бронхиальных желез и нарыв при туберкулезном спондилите.
Нисходящий дифтерийный круп у маленьких детей может давать внезапно развивающуюся картину стеноза. Родители при этом иногда связывают начало заболевания с приемом пищи, а поэтому возникает подозрение на инородное тело. Коревой круп также может вызвать сомнение. Внимательное исследование ребенка выясняет наличие инфекционного заболевания.
Большие пакеты бронхиальных узлов, сдавливая бифуркацию трахеи, вызывают затруднение дыхания, кашель и изменение голоса- такая клиническая картина весьма напоминает симптомы при инородном теле дыхательных путей. В отдельных случаях нам приходилось наблюдать прорыв туберкулезного распавшегося лимфатического узла в бронх (это подтверждалось затем на вскрытии). Кусочки распавшегося узла, попадая в просвет бронха, дают ту же картину, что и инородное тело. В одном из таких случаев была сделана бронхоскопия и кусочки туберкулезного узла были извлечены, но это не спасло больного.
Туберкулезный нарыв, располагаясь в грудной клетке или на шее близ трахеи, также может вызвать расстройство дыхания и изменение голоса. В этом случае анамнез и осмотр, которые устанавливают наличие спондилита, решают диагноз.
Прогноз
Прогноз при инородных телах дыхательных путей зависит от возраста, характера инородного тела и срока пребывания его в дыхательных путях.
Рис. 117. Шов трахеи по Краснобаеву. Швы накладываются за надхрящницу и не должны проникать в полость дыхательной трубки. Петлю захватывают пинцетом, чтобы нитка не мешала проведению бронхоскопа.
Смерть может наступить от асфиксии, опасность которой особенно велика у маленьких детей (до 2 лет), или от вторичных воспалительных изменений в легких. По данным Рябинкина, из 34 умерших детей 22 были в возрасте до 2 лет- 15 детей погибли в первые 3 дня болезни.
Видео: Удаление инородного тела верхнечелюстной пазухи (эндоскопическая часть операции)
Лечение
Лечение должно заключаться в удалении инородного тела при помощи бронхоскопии или прямой ларингоскопии. У детей старшего возраста применяют верхнюю бронхоскопию- у маленьких детей она затруднительна и, несмотря на правильную технику, может вызвать последующий отек и стеноз гортани, который потребует трахеотомии. Поэтому у маленьких детей подвижное инородное тело следует удалять прямой ларингоскопией, которая не дает отека, или же посредством нижней бронхоскопии. Для этого под наркозом или местной анестезией делают нижнюю трахеотомию. До начала наркоза все должно быть подготовлено к операции— и инструменты, и руки хирурга, так как иногда в начале наркоза у ребенка может возникнуть асфиксия вследствие перемещения инородного тела под голосовые связки. Продольным разрезом длиной 4—5 см строго по средней линии вниз от щитовидного хряща обнажают трахею. Мышцы лучше разделять тупо, делая продольные движения пинцетом, чтобы не поранить расширенных вен. Трахею захватывают острыми крючками и рассекают 2—3 хрящевых кольца ее. Следует не сильно натягивать крючки, а только фиксировать ими трахею, так как иначе она у детей перегибается и при рассечении легко поранить ее заднюю стенку. После этого края трахеи разводят острыми крючками и наркоз прекращают. Как только больной приспосабливается к дыханию через отверстие в трахее, круглыми кишечными иглами накладывают длинные тонкие шелковые швы, проходящие через надхрящницу и не проникающие в просвет трахеи (по Краснобаеву, рис. 117). Швы не завязывают. Середину этих швов в виде петли вытягивают и вместе с концами нитей захватывают кровоостанавливающими пинцетами. Таких швов приходится накладывать до 3—4 в зависимости от величины раны трахеи. Благодаря этому приему отверстие в трахее остается открытым. Его разводят и приступают к осмотру трахеи. Ребенок к этому времени выходит из наркоза, начинает кашлять, и очень часто инородное тело (подсолнух) выскакивает само через отверстие в трахее. Если же инородное тело лежит прочно, делают бронхоскопию через трахеотомическую рану и извлекают его щипцами. Остается только завязать швы на трахее и зашить рану послойно наглухо. Если трахея зашита негерметично, то во избежание развития подкожной эмфиземы к ней подводят тонкий марлевый или резиновый выпускник, который выводят в нижний угол раны. Через 1—2 суток этот выпускник удаляют. Только в отдельных случаях, если инородное тело долго находилось в дыхательных путях и скопилось много гнойной мокроты, приходится оставлять рану открытой и вводить трахеотомическую трубку. При невозможности применить бронхоскопию нижняя трахеотомия с осмотром бронхов при помощи шпателя или зеркала Килиана позволяет удалить инородное тело. При неудачной попытке удалить инородное тело надо вставить трахеотомическую трубку, а поиски его отложить на 1—2 дня.
После удаления инородного тела воспалительные явления в легких и бронхах обычно быстро проходят и больной выздоравливает. Пенициллинотерапия способствует еще более быстрой ликвидации воспалительных явлений.
Профилактически необходимо вести энергичную пропаганду по устранению мелких предметов из обихода ребенка, семян подсолнуха, мелких пуговиц, бусин и т. п.
Разъяснительная работа среди матерей об опасности инородных тел дыхательных путей у детей способствует резкому снижению количества случаев этого заболевания.
