Отморожения - хирургия детского возраста
Видео: Малоинвазивная хирургия и урология детского возраста
Видео: Гирей Баиров - детский хирург
Отморожения развиваются обычно при однократном более или менее длительном воздействии температуры ниже 0°. Степень чувствительности к холоду у отдельных лиц весьма различна. Она зависит от ряда чисто физических причин и от состояния организма ребенка. Из физических факторов внешней среды, способствующих отморожению, следует назвать влажность воздуха и ветер. При большой влажности и сильном ветре отморожение может наступить даже при сравнительно небольшом понижении температуры воздуха. Из биологических факторов следует учитывать возраст, пониженное питание ребенка и нарушение кровообращения. У маленьких детей, страдающих малокровием, при пониженном питании отморожение возникает легче. Тесная обувь и одежда, стесняющие кровообращение, также способствуют отморожению.
Степень отморожения зависит от комбинации упомянутых выше условий, но чем ниже температура воздуха, тем скорее может произойти отморожение и тем глубже оно будет.
У детей, как и у взрослых, различают общее замерзание и местное отморожение различных степеней. Общее замерзание у детей встречается редко. Оно выражается в дремотном состоянии, которое переходит в сон. Если в этом состоянии не будет проведено отогревание больного, то постепенно кровообращение прекращается, наступает анемия мозга, изменения в тканях и органах, которые ведут к смерти.
Местному отморожению подвергаются обычно обнаженные части тела: нос, ушные раковины, щеки, пальцы рук и ног.
При местном отморожении различают четыре степени.
Первая степень характеризуется расстройством кровообращения кожи без необратимых повреждений, т. е. без некроза- вторая степень сопровождается некрозом поверхностных слоев кожи до росткового слоя- третья степень — тотальным некрозом кожи, включая ростковый слой, и подлежащих слоев- при четвертой степени омертвевают все ткани, включая кости.
Вопросу о патогенезе отморожений посвящен ряд работ школы С. С. Гирголава. Выяснено, что патологические изменения при отморожениях первично развиваются в кровеносных сосудах, а не в тканях непосредственно- происходит спазм, затем длительное расширение, стаз, тромбоз и вторичный спазм сосудов- вследствие этих изменений наступают дегенеративные изменения в окружающих тканях и последующий некроз. В зависимости от степени отморожения происходят также изменения во всем организме.
Клиника отморожений достаточно известна из общей хирургии и складывается из явлений расстройства или полного прекращения кровообращения, нарушения чувствительности и местных изменений, в зависимости от степени повреждения и присоединившейся инфекции.
В отличие от ожога, при котором все явления наступают сразу и непосредственно после повреждения, при отморожении процесс в тканях развивается постепенно, и степень отморожения определяется через некоторое время после повреждения. Так, пузыри могут появиться на 2—5-й день. При отморожении, таким образом, клиническая картина вначале может казаться более благоприятной, и только в поздние сроки выясняется степень поражения.
При лечении отморожений следует различать: 1) оказание первой помощи и 2) последующее лечение.
Оказание первой помощи при общем замерзании заключается в согревании больного, для чего его вносят в теплое помещение, где принимают необходимые общие меры (дают сердечные, производят искусственное дыхание, растирание конечностей, назначают теплую ванну, температуру которой быстро доводят до 37°).
При местном отморожении также следует производить отогревание отмороженных частей тела. При оказании первой помощи пораженный участок растирают, но не снегом, так как он лишь увеличивает охлаждение и содержит острые кристаллы, которые могут повредить кожу, что в дальнейшем способствует ее инфицированию. Растирать лучше всего сухой чистой рукой или мягкой материей (платок, шарф). Можно смочить руку спиртом или водкой. Употребление мазей и жиров при растирании также противопоказано. По восстановлении кровообращения растирание прекращают и отмороженный участок защищают теплой повязкой. Если есть возможность для оказания первой помощи быстро направить больного в теплое помещение, то вместо массажа отмороженную конечность помещают в теплую ванну, доводя температуру воды до 37—38°.
Последующее лечение проводится в зависимости от степени отморожения. При первой степени достаточно перенести больного в теплое помещение, а кожу смазать стерильным индифферентным жиром. При второй степени пузыри удаляют и накладывают асептическую повязку. Через 5—10 дней повязку снимают или заменяют новой. Рекомендуется физиотерапевтическое лечение (облучение кварцевой лампой, УВЧ).
При более глубоком повреждении тканей после удаления пузырей и определения границ омертвения в целях борьбы с влажной гангреной иногда приходится делать рассечение омертвевших участков (насечки), чтобы ускорить их мумификацию и отторжение. С той же целью применяют открытое ведение раны и физиотерапевтические процедуры (облучение кварцевой лампой, УВЧ, лампой соллюкс). Дальнейшее лечение проводится на общих хирургических принципах лечения гранулирующих ран. При глубоких отморожениях четвертой степени с омертвением части конечности необходимо омертвевшие ткани удалять (некрэктомия), как это советует С. С. Гирголав, и особенно заботиться об общем состоянии ребенка, следить за правильным питанием его, применять витамины, активно бороться с интоксикацией и присоединившейся инфекцией раны (введение жидкостей, переливание крови, сульфаниламидные препараты, пенициллин).
Кроме описанных выше видов отморожения, необходимо сказать несколько слов об особом виде хронического дерматита, получившего название ознобления, или ознобыша (pernio). Этот вид поражения развивается под влиянием длительного воздействия холода, причем вовсе не обязательна температура ниже 0°. Чаще всего это заболевание наблюдается в холодное время года, обычно осенью, продолжается зимой, а с наступлением тепла самостоятельно проходит. В развитии ознобления, несомненно, играют роль индивидуальные особенности организма ребенка. Чаще ознобление встречается у малокровных, ослабленных детей, а также у страдающих авитаминозами.
Озноблению подвергаются главным образом тыльные поверхности пальцев рук и ног, щеки, ушные раковины и нос. На упомянутых местах появляется красное или синюшнобагровое отечное припухание- кожа в этих местах на ощупь несколько плотнее. В тепле на пораженных участках появляется зуд, иногда чувство жжения и болезненность.
В дальнейшем, если охлаждение продолжается, на коже образуются расчесы и эрозии, которые могут вторично инфицироваться (экзема).
У грудных детей после длительного пребывания на воздухе в холодное время года наблюдается ознобление на щеках в виде ограниченных уплотнений иногда с легкой синюшной окраской.
Лечение прежде всего должно заключаться в устранении фактора постоянного охлаждения пораженных участков и в защите их от действия холода. При озноблении пальцев рук и ног хорошо действуют теплые ванны на ночь с последующим втиранием индифферентных жиров (ланолин, жирный крем и т. п.). Перед прогулкой в морозные дни щеки у маленьких детей также следует смазывать жиром. Хорошее лечебное действие при озноблении оказывает облучение кварцевой лампой, которое устраняет зуд и явления дерматита.
