Врожденный вывих бедра - хирургия детского возраста
Видео: Как используется физиотерапия в детской ортопедии
Врожденный вывих бедра считается одной из наиболее частых врожденных деформаций у детей. По данным ряда авторов, на каждую тысячу новорожденных приходится 2— 3 случая врожденного вывиха бедра, причем одностороннее поражение встречается в 1,5—2 раза чаше двустороннего. Среди девочек врожденный вывих бедра наблюдается в 4 раза чаще, чем среди мальчиков- левая сторона поражается чаще правой.
При врожденном вывихе бедра нарушаются нормальные соотношения тазобедренного сустава: головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины и располагается вначале кнаружи от нее, а с возрастом, скользя по крылу подвздошной кости, постепенно смещается все выше и выше в направлении вверх и кзади. Суставная впадина на стороне вывиха расположена сагиттальнее- она менее глубока, чем в норме, и представляется отставшей в развитии. Уменьшение ее глубины зависит от утолщения костного и хрящевого скелета дна впадины и от недостаточного развития ее хрящевых и костных краев, особенно верхних. Все это лишает головку необходимой опоры. Скошенность крыши суставной впадины, физиологически свойственная новорожденным, при вывихе становится еще более резко выраженной. Головка бедра всегда недоразвита. Ядро окостенения появляется на ней значительно позже, чем на здоровой стороне. Контуры головки неровны- с возрастом из-за неправильной функциональной нагрузки она утрачивает свою округлость, сплющивается и принимает грибовидную форму. Для врожденного вывиха бедра характерно сохранение целости суставной сумки. Смещающаяся вверх головка только тянет ее за собой, и сумка, вытягиваясь, постепенно принимает форму песочных часов. Верхняя часть ее плотно охватывает головку, а нижняя прилегает к пустой впадине- узкий перешеек между этими частями нередко перекручивается и, блокируя впадину, представляет в отдельных случаях непреодолимое препятствие для вправления головки во впадину. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, тоже претерпевают изменения в связи с нарушением нормальных взаимоотношений головки и впадины. Аддукторы укорачиваются вследствие смещения их точки прикрепления вверх и при отведении бедра резко напрягаются, ясно выделяясь под кожей. Их антагонисты — ягодичные мышцы, наоборот, растянуты и ослаблены из-за смещения головки бедра вверх и вследствие изменения направления их волокон. Нарушение функции в дальнейшем ведет к атрофии этих мышц. Из сказанного ясно, что при врожденном вывихе бедра тазобедренный сустав, ни одна часть которого не остается неизмененной, неполноценен.
Знания в области этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра значительно отстают от успехов, достигнутых в диагностике и лечении этого заболевания, и происхождение его остается недостаточно выясненным. Еще в 90-х годах прошлого столетия было высказано мнение, что истинного врожденного вывиха нет, что дети родятся только с предрасположением к нему, в состоянии «подвывиха», и головка выскальзывает из впадины под влиянием тяги мышц и тяжести тела, после того как ребенок начинает ходить. Это положение получило общее признание и долгое время господствовало. Тогда же был выдвинут термин так называемого врожденного вывиха бедра. Со временем эта установка стала
подвергаться критике ввиду появления в литературе описаний патологоанатомических препаратов врожденного вывиха бедра у новорожденных и даже у плодов 6—7 месяцев, что с несомненностью указывало на наличие вывиха уже в пренатальном периоде. В настоящее время считается доказанным, что в ряде случаев врожденный вывих бедра может иметь место уже к моменту рождения ребенка.
Для большинства случаев врожденного вывиха бедра общепризнанным этиологическим моментом является неполноценность тазобедренного сустава. Эта неполноценность выражается в отставании поста костей, образующих сустав, вследствие задержки их развития в ранней эмбриональной стадии.
Неблагоприятным моментом, ведущим при сохранении эмбрионального строения тазобедренного сустава к развитию вывиха, считается свивание ножек новорожденного, насильственный перевод из физиологического согнутого положения в разогнутое.
Клиническая картина врожденного вывиха бедра характерна: ребенок ходит, переваливаясь с ноги на ногу, утиной походкой при двустороннем поражении или же хромая на ту или другую ногу при одностороннем вывихе. Следует отметить, что эти дети обычно поздно начинают ходить. При осмотре ребенка в профиль бросается в глаза усиленный поясничный лордоз и отвисающий живот. При положении ребенка на спине определяется укорочение ноги (рис. 203), ограничение отведения бедер, несимметричность кожных складок (рис. 204), положение бедер в наружной ротации, изменение контуров таза из-за выступания области больших вертелов (рис. 204). При лежании ребенка на здоровом боку положение большого вертела определяется над линией Розер—Нелатона (линия, соединяющая переднюю верхнюю подвздошную ость с седалищным бугром). При пальпации области скарповского треугольника обнаруживается отсутствие головки под бедренной артерией- головка прощупывается вне суставной впадины, значительно дальше кзади на боковой поверхности подвздошной кости. Характерен для врожденного вывиха бедра симптом Тренделенбурга: в норме при стоянии на одной ноге и поднятии другой ноги к животу ягодичные складки располагаются на одном уровне. Иногда ягодица на стороне согнутой ноги несколько приподнимается.
Рис. 204. Асимметрия складок и выступание большого вертела видно как спереди, так и сзади.
При стоянии на больной ноге ягодица другой стороны опускается. Симптом Тренделенбурга возникает в связи с тем, что ягодичные мышцы при вывихе расслаблены, так как их точки прикрепления (большой вертел бедра и гребень подвздошной кости) сближены. При стоянии ребенка на больной ноге мышцы не в состоянии удержать таз (рис. 205). Такая клиническая картина наблюдается при врожденном вывихе бедра у более старших детей, уже начавших ходить. У маленьких детей постоянным симптомом остается только ограничение отведения бедер (или бедра), в то время как наружная ротация бедер и несимметричность кожных складок бывают выражены далеко не во всех случаях.
Рис. 206. Односторонний врожденный вывих бедра.
Рис. 207. Опознавательные линии для определения положения головки бедра на рентгенограмме.
1— горизонтальная линия в норме проходит через У-образные хрящи впадины (линия Келлера)- 2 — вертикальная — через верхнебоковой выступ вертлужной впадины (линия Омбредана)- 3 — дугообразная линия, образованная шейкой бедра и горизонтальной ветвью лобковой кости (линия Шентона).
Рис. 208. Двусторонняя coxa vara.
У новорожденных отмечается свойственный только раннему возрасту симптом соскальзывания или вправления и вывихивания головки при отведении и приведении бедра, подробно описанный советскими ортопедами Марксом и Фруминой. Симптом этот наблюдается только в течение первых четырех-пяти месяцев жизни ребенка.
Рис. 205. Симптом Тренделенбурга.
Распознавание врожденного вывиха бедра у детей, начавших ходить, обычно не представляет затруднений ввиду характерной клинической картины. Поставить правильный диагноз у детей до года значительно труднее. Между тем ранняя диагностика имеет исключительно большое практическое значение, так как успех лечения зависит от возраста, в котором оно начинается. Поэтому во всех случаях при наличии хотя бы незначительного укорочения одной ноги и ограничения отведения бедер следует тщательно обследовать ребенка и в сомнительных случаях произвести рентгенографию. Последнюю всегда надо делать в положении ребенка на спине, при симметричной установке таза, которая проверяется уровнем стояния обеих верхних передних остей подвздошной кости (рис. 206).
На рентгенограмме при врожденном вывихе бедра можно отметить следующие характерные признаки:
- позднее появление и недоразвитие ядра окостенения головки бедра;
- недоразвитие (скошенность) свода впадины;
- боковое смещение бедра по отношению к тазу в начальных стадиях и смещение его вверх в более поздних;
- у детей более старшего возраста отмечается деформация головки, явление недоразвития тазовых костей, образование вторичной впадины на боковой поверхности подвздошной кости. Диагностика врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни представляет иногда значительные трудности даже при рентгенологическом исследовании, так как хрящевая головка бедра не дает тени на рентгенограмме. Положение головки бедра по отношению к тазу определяется на рентгенограмме с помощью двух линий (рис. 207).
Дифференциальный диагноз прежде всего следует проводить между врожденным вывихом бедра и рахитом, при котором также отмечается запаздывание начала ходьбы, несколько переваливающаяся походка, усиленный лордоз и большой отвислый живот. Против вывиха свидетельствует отсутствие смещаемости головки при тракции за бедро- головка прощупывается на обычном месте под бедренной артерией, что подтверждается рентгенографией. Следует указать, что большинство запоздалых обращений происходит из-за того, что в случаях врожденного вывиха бедра ставится неправильный диагноз рахита.
При эпифизарном остеомиелите бедра, развивающемся у детей в раннем возрасте вследствие разрушения эпифиза головки, происходит патологический вывих бедра и смещение его вверх. В этих случаях анамнез, наличие рубцов от бывших свищей в окружности тазобедренного сустава и рентгенограмма, на которой ясно видно разрушение головки, помогают разрешить вопрос.
При паралитическом патологическом вывихе, возникающем на почве паралича тазовой мускулатуры (ягодичная и внутренняя группа ее), чаще всего на почве перенесенного полиомиелита, имеется налицо атрофия мышц и разболтанность сустава, позволяющая даже у детей старшего возраста легко вводить головку во впадину и выводить ее обратно.
Труднее бывает отличить врожденный вывих бедра от деформации проксимального конца бедра, называемой соха vara, которая характеризуется уменьшением угла между диафизом бедра и шейкой. Вместо нормальной величины угла в 125—126° отмечается его уменьшение до 115°, а в редких случаях он бывает даже менее 90°. Сходнее с врожденным вывихом бедра симптомы — ограничение отведения бедер, неправильная походка и положительный симптом Тренделенбурга. Рентгенограмма разрешает сомнение (рис. 208).
Лечение при врожденном вывихе бедра имеет целью восстановить нормальные анатомические взаимоотношения и нормальную функцию тазобедренного сустава. Для этого необходимо вправить вывих, удержать головку во впадине и укрепить мышечный аппарат.
Опыт показывает, что успех лечения всецело зависит от возраста, в котором производят вправление: раннее вправление дает наилучший результат, а поэтому его следует производить, как только поставлен диагноз. Практически врожденный вывих бедра диагностируется чаще всего у детей 1,5—2 лет, когда они начинают ходить, и родители, замечая хромоту или утиную походку, обращаются к врачу.
Методом выбора является бескровное вправление, впервые предложенное Лоренцом, которое производят под наркозом в положении ребенка на спине. Больная нога придвинута к краю стола. Хирург располагается со стороны вывиха, два помощника становятся с противоположной стороны: один из них фиксирует таз, прижимая верхние передние ости к столу, другой производит тракцию согнутой в тазобедренном и коленном суставах больной ноги по направлению вверх, повернув ногу пяткой к хирургу. Хирург обхватывает вывихнутое бедро обеими руками так, чтобы большие пальцы приходились на уровне большого вертела. Когда под влиянием тракции головка спускается до уровня впадины, хирург, налавливая пальцами на большой вертел, старается ввести головку во впадину при одновременном отведении бедра помощником, делавшим тракцию. При удавшемся вправлении обычно слышен характерный щелкающий звук, и хирург ощущает пальцами, как головка перескочила через задний край во впадину. Если вправление не удается, то второй помощник, чтобы спустить головку, производит продольную тракцию за бедро, после чего переводит его в положение сгибания, и вправление повторяется. Признаками удавшегося вправления являются: 1) пружинящая контрактура при разгибании коленного сустава благодаря большому напряжению сгибательной голени, 2) прощупывание головки под бедренной артерией в скарповском треугольнике и 3) возможность произвести полное отведение бедра во фронтальной плоскости.
Такое вправление у детей в 1,5-2,5-летнем возрасте, как правило, удается легко. Чем ребенок старше, тем труднее происходит вправление. Это связано с большим смещением головки вверх, усиливающейся контрактурой приводящих мышц, не позволяющей полностью отвести бедро, и изменениями капсулы сустава, которая уплотняется и сморщивается. В таких случаях бескровному вправлению следует предпослать липкопластырное или скелетное горизонтальное вытяжение в течение 10—15 дней, чем достигается низведение головки и растяжение мышц и сумки сустава.
Надо твердо помнить, что бескровное вправление в более старшем возрасте (после 4—5 лет) удается далеко не всегда и сопровождается значительно худшими функциональными результатами.
После вправления для удержания головки во впадине на таз и больную конечность накладывают гипсовую повязку, захватывающую коленный сустав и спускающуюся на голень до бугристости большеберцовой кости. Повязку накладывают в том положении, в котором находится нога в момент вправления, т. е. в положении сгибания и фронтального отведения бедра при согнутом под прямым углом колене. В подколенной впадине повязку вырезают, что позволяет ребенку производить сгибание в коленном суставе и не допускает опасного для удержания головки разгибания.
При двустороннем поражении, а также при наличии дряблости связочно-мышечного аппарата и особенно неблагоприятном анатомическом строении впадины при одностороннем вывихе повязку накладывают на таз и обе конечности (рис. 209).
Результат вправления следует проверить рентгенографически непосредственно на операционном столе или через несколько дней.
Фиксация в гипсовой повязке длится 6—8 месяцев- через 2—3 месяца повязку меняют при обязательном рентгенологическом контроле. Новую повязку накладывают в том же положении, что и после вправления. У детей более старшего возраста, у которых длительное сохранение одного и того же положения может вызвать развитие упорных контрактур, вторую повязку накладывают при меньшем отведении и сгибании как в тазобедренном, так и в коленном суставе (35—45°).
После снятия гипсовой повязки через 6—8 месяцев ребенка, уложенного в постель, фиксируют лифчиком или поясом, и он может активно двигать ногами, постепенно выпрямляя и сближая их. Обычно через 2—4 недели, когда ребенок сможет вытянуть ноги, ему разрешается сидеть, после чего наступает период постепенной нагрузки больной конечности. В первое время ребенку позволяют только стоять, затем передвигаться при поддержке 2—3 минуты в день. В среднем при благоприятном течении лечения полное восстановление функции наступает через 3—4 месяца после снятия повязки.
В случаях ранней диагностики врожденного вывиха у новорожденных лечение проводится на специальных отводящих металлических шинах (Ситенко, Фрумина), к которым детей фиксируют при фронтальном отведении бедер в сгибании до 90° в тазобедренном суставе. Удобна также простая шина-лифчик, предложенная Я. В. Стовбуненко-Заиченко (рис. 210). Тогда вправления не нужно делать, так как головка в большинстве случаев только отошла от впадины и еще не сместилась вверх. Фиксация продолжается 40—60 дней, после чего никаких дополнительных манипуляций не требуется. Формирование впадины у новорожденных происходит особенно энергично в первые месяцы жизни, почему и важно, чтобы в это время головка была вправлена. Лечение, начатое у ребенка до 2,5 лет, не только дает хорошие функциональные результаты, но и способствует наилучшему анатомическому восстановлению сустава. При вправлении в возрасте 3—5 лет первоначальные благоприятные результаты могут оказаться нестойкими из-за дистрофических изменений в головке и шейке вправленного бедра.
Рис. 210. Шина-лифчик Стовбуненко-Заиченко:
Они ведут к вторичным деформациям головки, дегенерации суставных хрящей и нарушению правильного роста и развития суставных поверхностей. При недостаточном развитии вертлужной впадины головка иногда снова начинает смещаться в направлении вверх (релюксация). В этом случае все лечение приходится провести повторно.
Врожденные вывихи бедра, оставшиеся невправленными после 5—6 лет, ввиду значительных изменений как со стороны головки и впадины, так и со стороны связочно-мышечного аппарата требуют кровавого открытого вправления.
В последние годы открытое вправление производится в более ранние сроки больным, у которых бескровное вправление не дало успеха и вывих рецидивировал. Ряд советских ортопедов при этом способе лечения достиг хороших анатомических и функциональных результатов (Богданов, Гончарова, Никифорова и др).
Эти операции значительно труднее, чем бескровное вправление, и никогда не дают тех результатов, которых достигают при раннем бескровном вправлении. Таким образом, открытое вправление должно быть рекомендовано после безуспешной попытки закрытого вправления, а также у детей старше 5 лет, которые вообще не были своевременно подвергнуты лечению.
Для самой тяжелой группы врожденных вывихов (так называемых невправимых и застарелых) предложен ряд паллиативных операций, цель которых — уменьшить чрезмерное приведение бедра и лордоз поясничной части позвоночника. К числу таких операций относятся остеотомии бедра, производимые на разных уровнях от впадины и позволяющие отвести нижний отломок бедра. Некоторые из них преследуют еще и другую цель — заменить недостаточный упор вывихнутой головки на крыле подвздошной кости более устойчивым упором диафиза бедра в вертлужную впадину или седалищную кость. Последние операции уменьшают качание таза и перерастяжение мышечно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Клиническим выражением успеха этого рода операций является улучшение осанки, устранение болей, исчезновение симптома Тренделенбурга, уменьшение хромоты. Обычно эти операции делали детям старше 13 лет.
В последние годы эти операции производятся очень редко, так как их вытеснило открытое вправление вывиха бедра.
